Sinus pilonidalis - Symptome und Behandlung der Steissbeinfistel

(Pilonidalsinus, Steissbeinfistel, Pilonidalzyste, "Haarnestgrübchen", "Dermoidzyste", "Sakraldermoid")

(Ausführliche Informationen zu diesem Thema finden Sie auf www.pilonidalcenter.eu.

 

Woran erkenne ich, dass ich eine Steissbeinfistel habe?

 

 

Wie können Sie selbst erkennen, ob sie eine Steißbeinfistel haben: Typische Symptome eines Sinus pilonidalis

Schmerzen über dem Steißbein beim Sport © istockphoto

Wenn Sie folgende  Symptome feststellen, ist die Diagnose einer Steissbeinfistel  sehr wahrscheinlich (Video: Dr. Hofer erklärt, woran Sie erkennen können, ob sie eine Steißbeinfistel haben):

  • ein "Pickel" am Po, meistens neben der Gesäßfalte, der nicht recht heilen will
  • sichtbare schwarze Punkte im Bereich der  Pofalte oder kleine Öffnungen (die "pits")
  • Schmerzen beim Sitzen auf harter Unterlage
  • Missempfindungen oder Druckgefühl im Bereich des Steißbeins beim Sport
  • Spuren von Blut oder Eiter am Toilettenpapier oder an der Wäsche
  • eine spürbare Verhärtung im Bereich der Pofalte oder seitlich

 

Schmerzen am Po? © istockphoto.com

Diese  Beschwerden sprechen für eine akute Entzündung mit Eiteransammlung (Steissbeinabszess, Pilonidalabszess):

  • über Stunden oder Tage rasch zunehmende Schmerzen
  • Entwicklung einer sichtbaren Beule am Po
  • Rötung der Haut
  • Überwärmung
  • Allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber

 

 

 

 

 

Wie stellt der Arzt die Diagnose einer Steißbeinfistel?

 

Wenn man wenn man die kleinen schwarzen Punkte oder Öffnungen ("pits") in der Mittellinie sieht, oder auch eine seitliche Öffnung, wenn es immer wieder zu Abszessen kommt oder auch bei jeder anderen Verhärtung, ist eine Steißbeinfistel sehr wahrscheinlich. Eine Verwechslung zur vom Enddarm ausgehenden Analfistel oder der meist durch das Rauchen bedingten Akne inversa ist bei genauer Betrachtung unwahrscheinlich.

 

Man kann das eingewachsene Haare deutlich erkennen. Steißbeinfistel im Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung gehört für uns zum Standard. Man kann dabei die wahre Ausdehnung der Steißbeinfistel erkennen, die man von der äußeren Betrachtung häufig unterschätzt. Auch für die Operationsplanung ist es sehr hilfreich, sich die Fistel dreidimensional vorstellen zu können.

Auch lässt sich oft klären, ob überhaupt eine Fistel vorliegt, wenn man äußerlich nicht viel erkennen kann. Unschätzbar ist die Bedeutung bei der Beurteilung, warum eine Wunde nicht heilt. Im Unterhautgewebe gelegene  Haare lassen sich im Ultraschall nämlich sehr gut erkennen.

 

 

 

 

Was ist eine Steissbeinfistel?

Was versteht man unter einer Fistel?

 

Als Fistel bezeichnet man einen röhrenförmigen Gang, der durch einen krankhaften Prozess entstanden ist und normalerweise nicht im Körper vorkommt.  Sie wird durch eine Schicht aus festem Bindegewebe, die Fistelkapsel begrenzt. Im Bereich des Gesäßes kommen neben der Steissbeinfistel auch vom Enddarm ausgehende Fisteln (Analfistel) sowie die einer Entzündungsreaktion im Bereich der Hautanhangsdrüsen entsprechenden Akne inversa - Fisteln vor.

 

Wie entsteht eine Steißbeinfistel?

 

Die zahlreichen Bezeichnungen für die Steissbeinfistel  sind zum größten Teil irreführend. Das Steißbein ist weder Ausgangspunkt der Fistel, noch ist es jemals von der Fistel betroffen, die Fistel entsteht lediglich in der Region des Steißbeins.

Am besten trifft es eigentlich der Fachbegriff „Sinus pilonidalis“: „Einziehung durch ein Haarnest“: die Steißbeinfistel entsteht nämlich als Reaktion des Körpers auf eingewachsene oder eingespießte Haare im Unterhautgewebe. Die Haare werden vom Körper als Fremdkörper behandelt und abgekapselt.

Wie die Haare eigentlich in das Unterhautgewebe gelangen, ist nicht ganz klar: Wahrscheinlich werden sie einfach beim längeren Sitzen in die Haarwurzel zurückgeschoben und brechen ab. Vielleicht gibt es auch Varianten, bei denen das Haar gar nicht korrekt aus dem Baustoff Keratin zusammengesetzt wird oder bei denen Haare direkt „unterirdisch“ wachsen.

Auf jeden Fall kann der Körper Haare zwar bilden, das Keratin aber nicht wieder abbauen. Die Haare wirken wie ein eingedrungener Fremdkörper, man spricht daher auch von einem Fremdkörpergranulom. Der Körper bildet einen Schutzwall aus Bindegewebe, die Fistelkapsel. Über die Öffnung der Haarwurzel können Bakterien eindringen und eine Entzündung verursachen, die entweder akut und sehr schmerzhaft und einer sichtbaren, geröteten „Beule“ als Steißbeinabszess oder als chronische, Eiter oder Blut absondernde Öffnung (Steißbeinfistel) wahrnehmbar wird.

 

 

 

 

Gibt es schwerwiegende Komplikationen?

  • Sepsis (Blutvergiftung):  Eine Infektion, die auf den Körper übergeht, ist grundsätzlich bei jeder lokalen Entzündung möglich. Bei einer Steißbeinfistel sorgt die Fistelkapsel für eine wirksame Barriere. Wir haben in diesem Zusammenhang noch nie eine bedrohliche Infektion bei einem unserer Patienten gesehen.
  • Beteiligung des Schließmuskels: eine Steißbeinfistel greift nach unserer Erfahrung nie den Schließmuskel an. Es gibt allerdings Fälle, bei denen man auf den ersten Blick nicht sicher ist, ob eine Steißbeinfistel oder eine Analfistel vorliegt.
  • Beteiligung des Knochens des Steißbeins. Auch diese Komplikation wird immer wieder als möglich diskutiert, wir haben sie nie beobachtet.
  • Entwicklung einer bösartigen Veränderung: In der medizinischen Fachliteratur werden nur Einzelfälle von einem Fistelkarzinom beschrieben. Es handelt sich um eine extreme Rarität, auch diese Komplikation haben wir in unserer Praxis noch nie gesehen.

Wie ist die Behandlung einer Steißbeinfistel?

Standardoperation: Radikale Ausschneidung mit offener Wundbehandlung

 

Die von den meisten Ärzten angewandte Behandlung ist die "wetzsteinförmige", radikale Ausschneidung des fisteltragenden Gewebes mit offener Wundbehandlung (von Patienten heute oft als „Metzgermethode“ bezeichnet). Die Befürworter dieser Behandlungsmethode argumentieren, dass auf diese Weise die vollständige Entfernung am besten zu erreichen ist und dass die entstehende Narbe, wie alle Narben, frei von Haarwurzeln ist.

 

Wir sehen leider nicht selten, dass sich diese Hoffnung nicht erfüllt. Auch bei großen Wunden finden wir oft noch Reste der ursprünglichen Fistel bzw. eingewachsene Haarwurzeln ("pits"), die für die Fistel ursächlich sind. Die Haare aus der Umgebung wachsen in die sich schließende Wunde ein und bilden damit oft die Keimzelle für das spätere, erneute Aufplatzen der Wunde. Die Lage der Wunde in der durch Scherkräfte beanspruchten Mittellinie, im feuchten und Bakterien-besiedelten Milieu einer tiefen Pofalte, sind zusätzliche Faktoren, die die Heilung verhindern. Besonders ungünstig wirken sich diese Faktoren aus, wenn der Versuch einer Naht der Wunde ohne zusätzliche, plastische Techniken unternommen wird.
 

Im Ergebnis nehmen die Patientin oft lange Heilungszeiten mit Einschränkungen bei Bildung, Beruf und Sport in Kauf, ohne das gewünschte Ergebnis einer dauerhaften Heilung erreichen zu können.

 

Alternativen zur Standardoperation: Pit Picking, Laser-Operation, plastischer Verschluß nach Karydakis

Ich beschäftige mich seit 2004 schwerpunktmäßig mit der Steißbeinfistel. Ein Kollege, der selbst an einer Steißbeinfistel operiert worden war, brachte mich zum Nachdenken. Der fachliche Austausch mit dem Chirurgen John Bascom, M.D. aus Oregon in den USA lehrte mich die wesentlichen Prinzipien:

  • alle eingewachsenen Haarwurzeln („pits") müssen entfernt werden („pick all pits")
  • größere Wunden im Bereich der Mittellinie sind zu vermeiden („stay out of the ditch")
  • der Versuch einer Wundnaht in der Mittellinie ist nur selten erfolgreich (siehe auch Cochrane Analyse)

Bascom hatte mit seiner Technik die bereits 1964 von dem englischen Chirurgen Peter Lord publizierte Methode des „pit-picking“ wieder aufgegriffen und populär gemacht.

 

"Pit - Picking" nach BASCOM, Radiofrequenz-Mikrodissektionstechnik

Diese Technik ging aus der ursprünglich von Bascom als "follicle removal" entwickelten Methode hervor. Ich führe den Eingriff heute regelhaft ambulant und in örtlicher Betäubung durch. Alle auffälligen Haarfollikel werden millimetergroß ausgeschnitten. Die entstehenden Öffnungen erlauben es meist, den Fistelgang bzw. die Abszesshöhle mit feinen Instrumenten zu sondieren und von entzündlichem Gewebe und losen Haaren zu befreien. Vor Operationsbeginn wird eine Behandlung mit dem Dioden-LASER durchgeführt, um das Haarwachstum in der Wundheilungsphase zu vermindern und das Fistelgewebe für die Operation vorzubereiten. Die Laser - Haarreduktion kann durch 4 - 8 weitere Behandlungen im Abstand von 6 Wochen dazu beitragen, das Rezidiv-Risiko zu vermindern.

Dieses Vorgehen ist in ungefähr 70 % der Fälle erfolgreich. Bei den Patienten, bei denen nach der Abheilung bald wieder Schmerzen oder Sekretion auftreten, ist die Ursache meist eine narbige Verwachsung von Haaren und Fistelgang. In diesem Fall ist die sparsame Fistelexcision mit der Radiofrequenz-Mikrodissektionstechnik, ebenfalls in Lokalanästhesie, mit Verschluß des Hautschnitts durch einfache Naht eine gute Alternative zu ausgedehnteren Operationsverfahren.

Modifizierte KARYDAKIS - Operation (Scarpa Flap)

Scarpa Flap

Bei ausgedehnter Zerstörung der Region der Gesäßfalte durch massive Entzündung oder zahlreiche Voroperationen kommen Verfahren mit asymmetrischem Wundverschluß zur Anwendung. BASCOM verwendet einen Vollhaut-Lappen ("cleft closure"), KARYDAKIS einen Haut-Unterhaut-Lappen. Entscheidend ist die seitliche Positionierung der Naht und eine Abflachung der Gesäßfalte.

Beim Bascom-Verfahren gab es häufig Probleme mit Flüssigkeitsansammlungen unter der Haut (Seromen). In der plastischen Chirurgie wird die Präparation der Haut-Unterhautlappen auf der sogenannten, oberflächlichen Körperfaszie (Scarpa-Faszie) empfohlen, wodurch Blut- und Lymphgefäße bestmöglichst geschont  und die Rate an Blutergüssen und Seromen verringert werden kann. Ich habe diese Erkenntnis auf die Operation des Pilonidalsinus übertragen und die Präparationsebene und Schnittführung dahingehend verändert, daß auch in der problematischen Zone nahe des Afters eine weit seitliche, spannungsfreie Naht zu erreichen ist.

Schnittführungen Pilonidalsinus Schnittführung a. bei konventioneller b. bei Karydakis c. bei Scarpa-Flap Operation

Nachbehandlung

Druckversion Druckversion | Sitemap Diese Seite weiterempfehlen Diese Seite weiterempfehlen
© 2017 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München
Bitte beachten Sie die Hinweise und Pflichtangaben nach §5 Telemediengesetz im Impressum. Letzte Aktualisierung 10.02.2017