Leitsymptome

Es sind nicht immer "die Hämorrhoiden" - Beschwerden am Enddarm haben die unterschiedlichsten Ursachen. Eine sorgfältige Diagnosestellung ist daher die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Das führende Symptom läßt in vielen Fällen bereits eine Verdachtsdiagnose zu.

Blutung

Eines der häufigsten Symptome in der proktologischen Sprechstunde ist die Blutung. Blutspuren am Toilettenpapier bis hin zur tropfenden Blutung sind für die meisten Menschen zunächst beunruhigend. Dabei ist die Ursache in den überwiegenden Mehrzahl der Fälle gutartig und gut zu behandeln, so die Hämorrhoiden, der Afterriß (Analfissur) sowie Hautreizungen (Analekzem). Blutig-eitrige Absonderungen finden sich beimAnalabszess und der Analfistel


Eine Darmspiegelung (Coloskopie) ist immer dann notwendig, wenn die Untersuchung beim Proktologen keine klare Blutungsquelle ergibt, bei gleichzeitigen Veränderungen des Stuhlverhaltens und bei Risikofaktoren (Alter, familäre Belastung). Dabei sucht man nach Aussackungen (Divertikel), Gefäßveränderungen (Angiodysplasie), Entzündungen (Infektionen, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und Tumoren (Polypen, Kolonkarzinom).

Schmerz

Am After geht die Haut, die mit verhornendem Plattenepithel bedeckt ist und Anhangsgebilde (Haare, Schweiß- und Talgdrüsen) aufweist, in das Anoderm über, wo die Verhornung abnimmt und Anhangsgebilde fehlen. Das Anoderm geht dann scharf begrenzt an der Linea dentata in die Schleimhaut des Enddarms über. Diese wird von Schleim produzierendem Zylinderepithel ausgekleidet. Haut und Anoderm werden von somatischen Nerven versorgt, die bei Verletzungen den typischen Wundschmerz vermitteln. Empfindungen im Enddarm werden von viszeralen Nerven übermittelt, die nur den Dehnungsreiz weiterleiten. Schmerzen am After haben ihren Ursprung daher in der Regel im Bereich von Haut oder Anoderms haben (in der Abbildung grau unterlegt). Dazu gehören die Analvenenthrombose, die Analfissur, Abszesse und Fisteln. Bei der Proctalgia fugax treten vor allem in der Nacht krampfartige, nur wenige Minuten anhaltende Schmerzen auf, die Ursache ist unklar und therapeutisch wirken Asthma-Dosieraerosole (Salbutamol). Nicht zuletzt können auch Tumorerkrankungen zu lokalem Schmerz führen.

Nässen (Sekretion)

Nässen im Bereich des Anus ist ein sehr häufiges, unspezifisches Symptom verschiedener Erkrankungen. Die Folge ist nicht nur eine lästige und vom Patienten als peinlich empfundene Verschmutzung der Wäsche, sondern auch eine andauernde Irritation und bei chronischem Verlauf auch Schädigung der Haut. Oft führen erst die Hautveränderungen den Patienten zum Arzt. Häufige Ursachen sind Erkrankungen, die mit dem Vorfall (Prolaps) von Gewebe aus dem After nach außen einhergehen, wie beim Hämorrhoidalleiden oder dem inneren und äußeren Rektumprolaps. Wie der Name schon sagt, ist die vorfallende “Schleim”- haut mit Drüsen ausgestattet, die Feuchtigkeit und Schleim absondern. Ein solcher Vorfall kann zudem den Verschluß des Analkanals behindern. Jede Form von Stuhlhalteschwäche (Inkontinenz) kann zu Nässen führen, wie auch alle Erkrankungen, bei denen vermehrt Schleim und Sekret im Darm gebildet wird, wie z.B. dem Reizdarmsyndrom, aber auch Tumorerkrankungen, Fisteln, Fissuren und schließlich bei nässenden Hauterkrankungen (z.B. Analekzem, Condylome)

Juckreiz

Juckreiz im Bereich des Anus ist ein sehr häufiges, unspezifisches Symptom verschiedener Erkrankungen, welches zu einer erheblichen Belastung für den Patienten werden kann. In vielen Fällen läßt sich eine zugrundeliegende Erkrankung diagnostizieren. Es gibt aber auch Juckreizformen, deren Ursache nicht zu klären ist (“Pruritus sine materia”). Häufig gehen mit Juckreiz einher das irritativ-toxische Analekzem (Hautreizungen bei Hämorrhoiden, Fisteln, Inkontinenz oder übertriebener Analhygiene), das allergische Kontaktekzem (z.B. auf Salbengrundlagen, Duft- und Konservierungsstoffe in Arzneimitteln und Pflegeprodukten), eine generell veränderte Empfindlichkeit der Haut gegenüber äußeren Reizen (“atopisches Ekzem”) bei der Neurodermitis, sowie Infektionen mit  Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Corynebakterien), Pilzen (Dermatophyten, Candida), Viren (Condylome, Papillomaviren) und Parasiten (Oxyuren).

Vorfall (Prolaps)

Wenn aus dem After Gewebe nach außen tritt, spricht man vom äußeren Vorfall (Prolaps). Eine Einstülpung der Darmwand, die von außen nicht erkennbar ist, nennt man innerer Vorfall (Intussuszeption) genannt. Der Prolaps kann betreffen die

  • Hämorrhoiden, entweder nur beim Pressen (Stadium II), mit der Notwendigkeit des manuellen Zurückschiebens (Stadium III) oder dauerhaft (Stadium IV)
  • Schleimhaut des Enddarms (Mucosaprolaps)
  • alle Wandschichten des Enddarms (eigentlicher Rektumprolaps)
  • “echte” Polypen (Adenome), die als Vorstufen zu bösartigen Erkrankungen gelten (Neubildungen)
  • gutartige Gewebsvermehrungen, z.B. Analfibrome, hypertrophe Analpapillen

Die verschiedenen Prolapsformen verursachen ein weites Spektrum an Folgesymptomen:

  • Tritt Schleimhaut nach außen, kommt es zu Absonderung von Schleim, zur Schädigung der Schleimhaut mit Blutungen, Ausbildung von geschwürähnlichen Veränderungen (Ulcus simplex recti) und Schwierigkeiten bei der Hygiene
  • Das durch den Schließmuskelring tretende Gewebe verhindert den vollständigen Schluß. Die Füllung des Enddarms führt zu kurzzeitigen Erschlaffungen des Schließmuskels (rektoanaler Inhibitionsreflex). In der Folge können Luft, Feuchtigkeit und Stuhl austreten (Inkontinenz)
  • Beim inneren Prolaps empfindet der Patient Stuhldrang auch bei leerem Enddarm, eine vollständige Entleerung ist durch Ausbildung eines Ventilmechanismus erschwert (Syndrom der Defäkationsobstruktion)

Stuhlhalteschwäche (Inkontinenz)

“Die Fähigkeit, Stuhl oder Gase voneinander zu unterscheiden, sie zurückzuhalten und unter Kontrolle willkürlich abzusetzen, wird als Kontinenz bezeichnet.” (Herold) Sie setzt ein koordiniertes Zusammenspiel verschiedener Organsysteme voraus. Sowohl die Entleerung als auch das Verhindern der Entleerung sind aktive Vorgänge. Für die Stuhlkontrolle sind folgende Faktoren wichtig:

  • die Aufnahmefähigkeit des Enddarms (Reservoir-Kapazität)
  • die Wahrnehmungsfähigkeit (Sensibilität) des Enddarms
  • die Muskulatur des Beckenbodens (M. levator ani, M. puborektalis)
  • Kraft und koordinierte Steuerung des inneren und äußeren Schließmuskel (M. sphincter ani internus und externus)
  • Feinabdichtung durch die hämorrhoidalen Schwellkörper
  • und nicht zuletzt eine geformte, aber nicht zu harte Stuhlkonsistenz

Entbindungen, Operationen, Strahlentherapie und Stoffwechselerkrankungen sowie Beckenbodenschwäche mit oder ohne Vorfall des Enddarms können zur Funktionsminderung des Kontinenzapparats mit Stuhlhalteschwäche führen.

 

Stuhlhalteschwäche ist heute in vielen Fällen kein unabwendbares Schicksal. Therapeutisch steht ein weites Spektrum von konservativen (Beckenbodengymnastik, Biofeedback, Nahrungsergänzung, Medikamente, anale Irrigation) und operativen (Schließmuskelrekonstruktionen, Beseitigung eines Enddarm- oder Hämorrhoidalvorfalls, sakrale Nervenstimulation, künstlicher Schließmuskel) Maßnahmen zur Verfügung.

Welche dieser Maßnahmen in Ihrem Fall am meisten Hoffnung versprechen, kann erst nach einer eingehenden Diagnostik erfolgen. Dazu gehört auch ein Eingrenzen des Problems durch genaue Dokumentation (z.B. durch ein “Stuhltagebuch”) sowie eine Abschätzung des Schweregrads durch sogenannte “Scores”. Ein Formular mit dem Score der Cleveland-Clinic (CCS) und der chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Coloproktologie (CACP) finden Sie hier.

Verstopfung (Obstipation)

Verstopfung ist zunächst eine subjektive Empfindung, als normale Stuhlhäufigkeit werden 3 Stuhlgänge / Tag bis zu einem Stuhlgang in 3 Tagen angesehen. Zur Objektivierung der Diagnose Verstopfung hat man sich auf die sogenannten  Rom II - Kriterien geeinigt:
mindestens zwei der folgenden Kriterien über einen Zeitraum von mindestens 12 Wochen, nicht notwendigerweise aufeinander folgend, innerhalb eines Jahres

  •     weniger als 3 Defäkationen/Woche
  •     Pressen
  •     klumpiger oder harter Stuhl
  •     Gefühl der inkompletten Defäkation, Gefühl der anorektalen Blockade
  •     und/oder manuelle Manöver zur Stuhlentleerung,
  •     bei > 1/4 aller Stuhlgänge
  •     Durchfälle oder andere Zeichen des "Irritable Bowel Syndrome" fehlen


Die Rom - Kriterien vereinen dabei Symptome von zwei grundsätzliche unterschiedlichen Problemen, die zum subjektiven Gefühl der Verstopfung führen:

  • die verlangsamte Stuhlpassage durch den Verdauungstrakt (“slow transit”)
  • bei funktionellen Störungen (Falsche Ernährung, Medikamenten-Nebenwirkungen, neurologische Erkrankungen, Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp)
  • bei mechanischer Passagebehinderung (Verwachsungen nach Operationen und Entzündungen, Tumoren, Engstellen des Darms bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen)
  • die gestörte Entleerung des Enddarms (“obstructed defecation”)
  • bei Engstellungen des Analkanals (gestörte Entspannung des Schließmuskelapparats, Vernarbungen bei chronischem Fistel- oder Fissurleiden, Tumoren)
  • bei Wandveränderungen des Endddarms mit Vorfall (Prolaps) und Aussackungen (Rektocele) und Tiefertreten des Beckenbodens als Folge von Pressen, Nervenschäden und Bindegewebsschwäche
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© 2017 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München
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