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- Privates Institut für Laser Proktologie seit 2012
Wir haben die Zulassung aller gesetzlichen Kassen
Vor einer Untersuchung oder Behandlung möchten Sie verständlicherweise wissen, welche Kosten entstehen und ob Sie diese selbst tragen müssen. Die Proktologische Praxis München ist eine Berufsausübungsgemeinschaft mit zwei gleichberechtigten Partnern, Dr. Bernhard Hofer und Florian Liebl, sowie derzeit einer angestellten Ärztin, Frau Dr. Susanne Schuster. Alle genannten Ärzte sind zur Behandlung gesetzlich versicherter Patientinnen und Patienten zugelassen. Darüber hinaus besteht die Zulassung zur Durchführung ambulanter Operationen nach § 115b SGB V.
Gesetzlich Versicherte erhalten in unserer Praxis grundsätzlich alle Leistungen, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorgesehen sind. Diese rechnen wir direkt mit Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ab – für Sie ist keine private Vorleistung erforderlich. Dies gilt auch für ambulante Operationen, für deren Durchführung unsere Praxis entsprechend zugelassen ist.
Privat Versicherte und Selbstzahler erhalten eine Rechnung auf Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Höhe der Kosten richtet sich nach Art und Umfang der erbrachten Leistungen sowie gegebenenfalls nach dem individuellen Behandlungsaufwand.
Welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden, richtet sich dabei nach den gesetzlichen Vorgaben des SGB V. Eine zentrale Regelung ist das sogenannte Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Danach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
„Ausreichend“ bedeutet, dass die Behandlung eine angemessene medizinische Versorgung gewährleisten muss. „Zweckmäßig“ ist eine Leistung, wenn sie geeignet ist, das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen. „Wirtschaftlich“ bedeutet, dass der medizinische Nutzen und die hierfür aufgewendeten Kosten in einem angemessenen Verhältnis stehen müssen. Und „notwendig“ ist eine Leistung nur insoweit, als sie für die medizinische Versorgung tatsächlich erforderlich ist.
Gleichzeitig verlangt § 2 Abs. 1 SGB V, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen.
Ob eine Behandlung von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen wird, entscheidet nicht die einzelne Krankenkasse nach freiem Ermessen. Maßgeblich sind die gesetzlichen Vorgaben sowie die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und für die ambulante Abrechnung der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).
Nicht jede medizinisch sinnvolle oder in einer Leitlinie empfohlene Behandlung ist deshalb automatisch eine Kassenleistung. Ausnahmen für nicht regulär vorgesehene Behandlungsmethoden sind nur unter sehr engen Voraussetzungen möglich.
Ein Beispiel ist die prophylaktische Laserepilation nach einem Sinus pilonidalis. Obwohl sie medizinisch sinnvoll und leitliniengestützt sein kann, werden Kostenanträge häufig abgelehnt. Ein Rezidiv kann sehr unangenehm sein und eine erneute Operation erforderlich machen, ist aber in aller Regel weder lebensbedrohlich noch vergleichbar schwerwiegend.
Für bestimmte Operationen gibt es eine besondere Form der Vergütung, die sogenannte Hybrid-DRG. Sie soll ermöglichen, geeignete Eingriffe ambulant durchzuführen, ohne dass dafür ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist. Bis Ende 2026 bedeutet das, daß auch innovative Verfahren wie die Laseroperationen bei Sinus pilonidalis (Steißbeinfistel) ohne Eigenbeteiligung von den gesetzlichen Kassen übernommen werden. Die Zukunft dieser Vergütungsform ist ungewiß, die Regierungskoalition plant die ersatzlose Abschaffung 2027.
Im Rahmen der sogenannten Integrierten Versorgung können Krankenkassen besondere Versorgungsverträge direkt mit Ärzten, Kliniken oder anderen Leistungserbringern schließen. Solche Verträge ermöglichten früher auch für ambulante Operationen individuelle Behandlungspfade und Vergütungsmodelle außerhalb der üblichen Regelversorgung.
Mit Einführung der Hybrid-DRG haben diese Verträge im ambulanten Operationsbereich jedoch weitgehend an Bedeutung verloren. Auch wenn die Hybrid-DRG künftig wieder abgeschafft werden sollten, ist derzeit nicht absehbar, dass die früheren Vertragsmodelle in größerem Umfang zurückkehren werden.
Für Patienten bedeutet dies: Eine Kostenübernahme außerhalb der regulären Kassenversorgung über einen solchen Vertrag ist grundsätzlich möglich, steht derzeit aber nur in wenigen Konstellationen zur Verfügung.
Selektivverträge ermöglichen einzelnen Krankenkassen, mit ausgewählten Leistungserbringern besondere Versorgungsangebote außerhalb der üblichen kollektivvertraglichen Versorgung zu vereinbaren. Solche Angebote bestehen beispielsweise auch im Bereich der Proktologie; sie gelten jedoch nur für Versicherte der jeweiligen Krankenkasse und bei teilnehmenden Leistungserbringern, sodass sie keine allgemein verfügbare Alternative zur regulären GKV-Versorgung darstellen. Fragen Sie im Zweifel direkt bei Ihrer Versicherung nach.
Alle medizinisch erforderlichen Kassenleistungen rechnen wir direkt mit Ihrer Krankenkasse ab.
Ist eine sinnvolle Behandlung nicht vom Leistungskatalog umfasst, informieren wir Sie darüber und besprechen mit Ihnen die möglichen Alternativen.
Abrechnung nach der amtlichen Gebührenordnung GOÄ
Anders als bei vielen anderen freien Berufen, etwa Rechtsanwälten oder Steuerberatern, können Ärztinnen und Ärzte ihre Honorare nicht frei nach Stundensätzen oder Pauschalen festlegen. Die Abrechnung ärztlicher Leistungen ist gesetzlich geregelt und erfolgt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
Die GOÄ enthält einen Katalog ärztlicher Einzelleistungen, denen jeweils ein bestimmter Gebührenwert zugeordnet ist. Über einen sogenannten Steigerungssatz kann die Vergütung an die Schwierigkeit, den Zeitaufwand und die besonderen Umstände einer Behandlung angepasst werden.
Für die meisten ärztlichen Leistungen hat sich der 2,3-fache Gebührensatz als üblicher Abrechnungswert etabliert. Bei besonders schwierigen oder zeitaufwendigen Behandlungen kann dieser mit entsprechender Begründung auf das 3,5-Fache erhöht werden.
Die geltende GOÄ wurde zuletzt 1996 umfassender überarbeitet und bildet deshalb viele moderne Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht ausdrücklich ab.
Für solche Leistungen sieht die Gebührenordnung die sogenannte Analogabrechnung vor. Dabei wird eine neue, nicht aufgeführte Leistung anhand einer bereits enthaltenen, nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung berechnet.
Die Bundesärztekammer veröffentlicht hierzu Empfehlungen und Analogbewertungen, um eine möglichst einheitliche und nachvollziehbare Abrechnung zu unterstützen. Daneben dürfen Ärztinnen und Ärzte auch eigene Analogbewertungen vornehmen, sofern diese den gesetzlichen Anforderungen entsprechen.
Gerade bei besonders aufwendigen oder spezialisierten Behandlungen kann der tatsächliche ärztliche Aufwand über das hinausgehen, was die GOÄ mit ihren regulären Gebührensätzen angemessen abbildet.
In solchen Fällen ermöglicht die Gebührenordnung eine individuelle Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ. Dabei kann für bestimmte Leistungen vor Beginn der Behandlung schriftlich ein höherer Steigerungssatz vereinbart werden, der auch über dem regulären Höchstsatz von 3,5 liegen darf.
Wichtig für Privatversicherte: Private Krankenversicherungen und Beihilfestellen übernehmen solche erhöhten Honorare nicht vollständig. Insbesondere Beträge oberhalb der regulären Höchstsätze werden häufig nicht erstattet. Die Differenz ist dann von Ihnen selbst zu tragen.
Sollte bei Ihrer Behandlung eine individuelle Honorarvereinbarung erforderlich sein, besprechen wir dies selbstverständlich vorab mit Ihnen. Sie erfahren, welche Leistungen vorgesehen sind, welche Kosten entstehen und welcher Anteil möglicherweise nicht von Ihrer Versicherung übernommen wird.
So können Sie Ihre Entscheidung auf einer klaren und nachvollziehbaren Grundlage treffen.
Zu kompliziert?
Gesetzliche Krankenversicherung: Die Untersuchung wird von Ihrer Versicherung getragen und direkt mit dieser abgerechnet. Private Krankenversicherung und Selbstzahler: Sie erhalten eine Rechnung nach der GOÄ. Eine durchschnittliche Untersuchung bedingt ein Honorar von etwa 200 bis maximal 300 €, je nach notwendigen Untersuchungsschritten.
Gesetzliche Krankenversicherung: Obwohl diese Behandlung mittlerweile von der Expertenleitlinie Sinus Pilonidalis zur Vorbeugung von erneuten Fistelbildungen empfohlen wird, ist eine Kostenüberstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung gegenwärtig nicht vorgesehen. Anträge auf Einzelfallentscheidungen werden meistens dem Medizinischen Dienst (MDK) vorgelegt und in der Regel abgelehnt. Für gesetzlich Versicherte bieten wir reduzierte Tarife von aktuell 95 € für die einzelne Behandlung und 400 € für das Paket von 5 Behandlungen an. Private Krankenversicherung und Selbstzahler: Je nach Ausdehnung der Behandlung erfolgt die analoge Bewertung nach Empfehlung der Bundesärztekammer, mit der Ziffer A2440 oder A2885. Private Versicherungen erstatten dieses Honorar in den meisten Fällen, fordern aber gelegentlich eine medizinische Begründung nach.
