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Einfach erklärt: Ursache und Symptome
Sprechen Sie mit unseren Proktologen Dr. Hofer und Liebl
Viele Menschen, die wegen Beschwerden am After einen Proktologen aufsuchen, vermuten zunächst Hämorrhoiden als Ursache. Dabei wissen die wenigsten, dass Hämorrhoiden ein ganz normaler Bestandteil unseres Körpers sind. Es handelt sich um gut durchblutete Gefäßpolster im Analkanal, die gemeinsam mit dem Schließmuskel für einen sicheren Verschluss des Afters sorgen. Sie sind also keine krankhaften Wucherungen, sondern erfüllen eine wichtige Funktion.
Erst wenn sich diese Gefäßpolster vergrößern und Beschwerden verursachen, spricht man von einem Hämorrhoidalleiden. Doch längst nicht jedes Symptom am After ist auf Hämorrhoiden zurückzuführen. Schmerzen, Schwellungen, Blutungen oder Juckreiz können ganz unterschiedliche Ursachen haben. So stecken hinter plötzlich auftretenden, schmerzhaften Schwellungen häufig Analthrombosen, die umgangssprachlich oft fälschlich als „äußere Hämorrhoiden“ bezeichnet werden. Starke Schmerzen beim Stuhlgang mit hellroten Blutspuren können auf einen Afterriss (Analfissur) hinweisen. Und anhaltender Juckreiz ist häufig Ausdruck eines Analekzems, also einer entzündlichen Hauterkrankung.
Auf dieser Seite erfahren Sie, was Hämorrhoiden eigentlich sind, welche Aufgaben sie erfüllen und wann sie Beschwerden verursachen. Außerdem erklären wir, welche Rolle Faktoren wie starkes Pressen beim Stuhlgang, chronische Verstopfung, langes Sitzen, eine mögliche Bindegewebsschwäche, Abführmittel oder auch Analverkehr bei der Entstehung eines Hämorrhoidalleidens spielen.
Der Proktologe versteht darunter (auch: Hämorriden) auf Höhe des Schließmuskels ringförmig angeordnete Schwellkörper im Enddarm (Anus), auch „Corpus cavernosus recti“ genannt. Ihren Namen haben diese gut durchbluteten Gefäßpolster von dem griechischen Wort für Blutfluß (haíma = Blut; rhoos = fließen). Welch ein treffender Begriff: Die Blutversorgung von Rektum und Anus wird durch vier Arterien gewährleistet, deren Endäste die schwammartigen Blutgefäße (Sinusoide) im Inneren der Hämorrhoiden füllen. Bei Anspannung des Schließmuskels füllt sich der Plexus haemorrhoidalis und führt so zu einem luft- und flüssigkeitsdichten Abschluss des Analkanals. Entspannt sich der Muskel, entleert sich das Corpus cavernosum recti. Eine ungehinderte Stuhlpassage ist gewährleistet. Anders ausgedrückt: Hämorrhoiden sind ein Funktionsgewebe und werden nur zum Problem, wenn sie sich dauerhaft vergrößern oder durch eine Bindegewebsschwäche nach außen vorfallen (Prolaps). Hämorrhoiden entstehen in der Pubertät und sind mit Kollagenfasern und Muskelfasern in der muskulären Darmwand verankert. Das Vorhandensein von Hämorrhoiden ist also der Normalzustand und keine Krankheit.
Daran erkennen Sie, ob Sie an Hämorrhoiden leiden
Warum kommt es zu Juckreiz? Die Hämorrhoiden befinden sich in der Übergangszone von der Schleimhaut des Enddarms zur normalerweise trockenen, äußeren Haut. Wie der Name schon sagt – Schleimhaut produziert Schleim. Vergrößerte Hämorrhoiden können wie „der Fuß in der Tür“ den Schließmuskel blockieren und damit die Passage von Schleim und Feuchtigkeit auf die Haut zulassen. Die Folge sind Hautreizungen (irritatives Analekzem). Wenn die leicht geschädigte Haut ihre Barrierefunktion verliert, wird sie anfälliger für Darmbakterien und Verdauungsenzyme im Stuhl. Der Prozess verselbständigt sich.
Bei manchen Hautkrankheiten (Schuppenflechte, Neurodermitis) findet man aus diesem Grund auch einen isolierten Befall der vorgeschädigten Haut im Bereich des Anus.
Blut im Stuhl gilt als Alarmsymptom für Darmkrebs und führt daher nicht selten zur Verunsicherung. Die überwiegende Mehrzahl aller Blutungen hat aber gutartige Ursachen. Die Art der Blutung gibt Hinweise über die wahrscheinliche Ursache: leichte Spuren von hellrotem Blut am Toilettenpapier sind häufig Zeichen eines Ekzems oder von vergrößerten Hämorrhoiden. Auch eine Analfistel oder Steißbeinfistel können solche Blutspuren bedingen. Tropfende Blutungen sind typisch für die Analfissur. Blutbeimengungen zum Stuhl oder geronnenes Blut ist verdächtig auf eine Blutungsquelle im Dickdarm. Der Proktologe wird daher zunächst eine Spiegelung des Enddarms vornehmen und eine eventuell sichtbare Blutungsquelle behandeln. Zur Sicherheit wird er in der Regel eine Darmspiegelung (Koloskopie) veranlassen, um alle Zweifel der Ursache der Blutungen auszuräumen.
Die Verminderung oder der Verlust der Stabilität des Bindegewebes kann dazu führen, dass ein Hämorrhoidenknoten gegenüber dem Schließmuskel und der Muskulatur der Darmwand beweglich wird. Der Knoten kann dann beim Toilettengang oder spontan aus dem Enddarm hervortreten. Wenn ein solcher Vorfall (Prolaps) von selbst wieder zurückgeht, spricht man vom Stadium II, wenn man ihn zurück schieben muss, vom Stadium III des Hämorrhoidalleidens. Das Hervortreten der Hämorrhoide führt zur Störung der Feinabdichtung (Nachschmieren, Wäscheverschmutzung) und Feuchtigkeit um den Anus. Dies kann wiederum Hautreizungen (irritatives Analekzem) mit Juckreiz und Wundsein bedingen.
Die Hämorrhoiden sind eigentlich ein nützlicher Bestandteil des sogenannten Kontinenzorgans und sorgen im Zusammenspiel mit dem Schließmuskel für die Feinabdichtung. Bei einer Vergrößerung oder Verlagerung der Hämorrhoiden kann diese Feinkontinenz leiden. Die Patienten klagen dann über Absonderung von Feuchtigkeit oder Stuhlschmieren. Mit einer echten Schließmuskelschwäche hat dieses Symptom meist nichts zu tun. Oft hilft schon die Optimierung der Stuhlzusammensetzung (Aufbau der Darmflora, pflanzliche Quellstoffe), um wieder eine normale Funktion herzustellen. Die Behandlung kann sich dann auf eine Stabilisierung des Bindegewebes durch Verödung beschränken.
Die sensiblen Rezeptoren des Enddarms können nicht immer unterscheiden, ob der Darm gefüllt ist oder ob lediglich vergrößerte Hämorrhoiden ein Druckgefühl oder Fremdkörpergefühl im Analbereich verursachen. Die Patienten suchen dann oft wiederholt die Toilette auf und versuchen, durch verstärktes Pressen eine Entleerung herbeizuführen. In dieser Situation ist das verständlicherweise kontraproduktiv, da durch die Druckerhöhung die Hämorrhoiden weiter anschwellen und nach unten gedrückt werden, sodass sich die Missempfindungen sogar noch verstärken.
Warum Stadium IV nicht unbedingt schlimmer ist als Stadium I
Hämorrhoidalleiden werden traditionell in vier Stadien eingeteilt. Doch was sagt diese Einteilung eigentlich aus? Und bedeutet ein höheres Stadium automatisch stärkere Beschwerden oder die Notwendigkeit einer aufwendigeren Behandlung?
Die Antwort ist: Nein.
Ein häufiges Missverständnis – auch unter Ärzten – besteht darin, die Stadien lediglich nach der Größe der Hämorrhoiden zu beurteilen: Stadium I als kleine, Stadium IV als besonders große Hämorrhoiden. Tatsächlich richtet sich die Einteilung aber danach, ob die Hämorrhoiden beim Pressen aus dem After hervortreten (Prolaps) und ob sie sich anschließend von selbst, mit dem Finger oder gar nicht mehr zurückschieben lassen (Reponibilität).
Auch diese Einteilung hat ihre Grenzen. Bei einer proktologischen Untersuchung ist der Schließmuskel häufig angespannt. Beim Stuhlgang hingegen entspannt sich der Schließmuskelapparat, sodass die Hämorrhoiden deutlich stärker hervortreten können als während der Untersuchung. Das tatsächliche Ausmaß eines Prolapses lässt sich deshalb nicht immer zuverlässig beurteilen.
Noch wichtiger ist jedoch etwas anderes: Wir behandeln keine Stadien, sondern Menschen mit Beschwerden.
So gibt es Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden im Stadium III, bei denen die Hämorrhoiden täglich beim Stuhlgang hervortreten. Sie schieben diese beim Abwischen einfach zurück und fühlen sich dadurch kaum beeinträchtigt. Andere Patienten haben lediglich ein Hämorrhoidalleiden im Stadium I, leiden aber unter ständigem Stuhlschmieren, das ihre Lebensqualität erheblich einschränkt.
Deshalb ist für uns nicht entscheidend, welches Stadium auf dem Untersuchungsbefund steht, sondern welche Beschwerden tatsächlich bestehen und wie sehr diese den Alltag beeinträchtigen. Die Stadieneinteilung kann bei der Beurteilung und Therapieplanung helfen – sie ersetzt aber weder eine sorgfältige Untersuchung noch das Gespräch mit dem Patienten.
Alles klar?
Ja, die Veranlagung zu einem Hämorrhoidalleiden ist zumindest teilweise erblich. Eine große genetische Studie mit fast einer Million Teilnehmern konnte zahlreiche Genvarianten identifizieren, die das Erkrankungsrisiko beeinflussen. Dabei spielen offenbar insbesondere erbliche Unterschiede in der Beschaffenheit des Bindegewebes und der Funktion der glatten Muskulatur eine Rolle. Diese Strukturen sind wesentlich dafür verantwortlich, dass die Hämorrhoidalpolster an ihrer normalen Position im Analkanal gehalten werden. Eine familiäre Veranlagung bedeutet jedoch keineswegs, dass man zwangsläufig ein Hämorrhoidalleiden entwickelt. Die Entstehung ist multifaktoriell – neben genetischen Voraussetzungen spielen auch andere Einflüsse eine Rolle.
Die Stuhlentleerung ist ein aktiver Vorgang, bei dem verschiedene Muskeln perfekt zusammenarbeiten müssen: Der Mastdarm (Rektum) und die Bauchmuskulatur erzeugen den notwendigen Druck, während sich der Schließmuskel und die Beckenbodenmuskulatur gleichzeitig entspannen. Nur wenn dieses Zusammenspiel funktioniert, kann der Stuhl ohne übermäßiges Pressen ausgeschieden werden. Ballaststoffe erleichtern diesen Vorgang auf natürliche Weise. Sie binden Wasser, erhöhen das Stuhlvolumen und sorgen für eine weichere, geschmeidigere Stuhlkonsistenz. Dadurch lässt sich der Darm häufig leichter entleeren, ohne dass starkes Pressen erforderlich ist. Das ist besonders bei Hämorrhoidalbeschwerden wichtig: Starkes oder lang anhaltendes Pressen erhöht den Druck auf die Hämorrhoidalpolster und kann bestehende Beschwerden verstärken. Eine ballaststoffreiche Ernährung kann deshalb helfen, die Stuhlentleerung zu erleichtern und Hämorrhoidalbeschwerden zu lindern.
Während der Schwangerschaft kommen mehrere Veränderungen zusammen, die ein Hämorrhoidalleiden begünstigen können. Schwangerschaftshormone verlangsamen die Darmtätigkeit, sodass viele Frauen unter Verstopfung leiden und beim Stuhlgang stärker pressen müssen. Gleichzeitig erhöht die wachsende Gebärmutter den Druck im Becken und erschwert den Blutabfluss aus den Hämorrhoidalpolstern. Hinzu kommen das erhöhte Blutvolumen und hormonell bedingte Veränderungen des Bindegewebes. Besonders im letzten Schwangerschaftsdrittel und nach der Geburt treten deshalb häufiger Hämorrhoidalbeschwerden, aber auch schmerzhafte Analthrombosen auf. Die gute Nachricht: Viele dieser Beschwerden bilden sich nach der Geburt von selbst wieder zurück. Eine dauerhafte Behandlung ist deshalb längst nicht immer erforderlich.
Ob Übergewicht allein das Risiko für ein Hämorrhoidalleiden erhöht, ist wissenschaftlich nicht eindeutig geklärt. Einige Studien finden einen Zusammenhang, andere nicht. Möglicherweise spielen weniger die zusätzlichen Pfunde selbst als vielmehr begleitende Faktoren eine Rolle: Eine ballaststoffarme Ernährung kann Verstopfung begünstigen, während Bewegungsmangel die Darmtätigkeit beeinträchtigen kann. Auch ein erhöhter Druck im Bauchraum wird als möglicher Einflussfaktor diskutiert. Entscheidend ist deshalb nicht allein das Körpergewicht, sondern vor allem eine möglichst unkomplizierte Stuhlentleerung ohne übermäßiges Pressen.
Nein, ein Hämorrhoidalleiden ist keine typische Alterserscheinung. Zwar treten Hämorrhoidalbeschwerden besonders häufig im mittleren Lebensalter auf, sie können aber auch deutlich jüngere Menschen betreffen. Interessanterweise zeigen epidemiologische Untersuchungen, dass die Häufigkeit nach dem 65. Lebensjahr sogar wieder abnimmt. Das deckt sich mit unserer täglichen Erfahrung: In unserem Wartezimmer sitzen Patienten ganz unterschiedlicher Altersgruppen. Entscheidend für die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens ist offenbar nicht allein das Lebensalter, sondern das Zusammenspiel verschiedener individueller Faktoren.
Nein, mangelnde Hygiene ist keine Ursache für ein Hämorrhoidalleiden. Im Gegenteil: Unsere Erfahrung zeigt, dass viele Patienten mit Beschwerden am After besonders großen Wert auf eine gründliche Körperpflege legen. Dabei kann zu viel Hygiene sogar schaden. Häufiges Waschen mit Seife, intensives Reiben oder die Verwendung von Feuchttüchern können die empfindliche Haut am After reizen und ihre natürliche Schutzbarriere schädigen. Juckreiz und Brennen nehmen dadurch oft noch zu. Nicht selten entsteht so ein regelrechter Teufelskreis aus Beschwerden und immer intensiverer Reinigung. Unser Rat: Weniger ist oft mehr. Reinigen Sie den Analbereich möglichst schonend mit lauwarmem Wasser, verzichten Sie auf Seife und parfümierte Feuchttücher und tupfen Sie die Haut anschließend vorsichtig trocken.
Nein, die Angst vor einer dauerhaften Schädigung oder Gewöhnung des Darms durch Abführmittel ist bei sachgerechter Anwendung weitgehend unbegründet. Die heute gebräuchlichen Wirkstoffe Macrogol, Natriumpicosulfat und Bisacodyl gelten als wirksam und gut verträglich. Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) empfiehlt sie bei chronischer Verstopfung ausdrücklich als Mittel der ersten Wahl. Eine grundsätzliche Begrenzung der Einnahmedauer hält die deutsche Leitlinie nicht für erforderlich. Auch die früher häufig verwendeten pflanzlichen Senna-Präparate sind besser als ihr Ruf. Bei längerfristiger Einnahme können sie eine dunkle Verfärbung der Dickdarmschleimhaut verursachen, die sogenannte Melanosis coli. Diese ist in der Regel harmlos und bildet sich nach Absetzen des Präparats wieder zurück. Eine dauerhafte Schädigung des Darms ist durch die übliche Anwendung nicht überzeugend belegt. Wichtiger als die grundsätzliche Frage, ob Abführmittel schädlich sind, ist ihre richtige Anwendung. Ziel sollte ein weicher, gut geformter Stuhl sein, der sich ohne übermäßiges Pressen entleeren lässt. Eine zu hohe Dosierung kann dagegen Durchfall, Bauchkrämpfe und Flüssigkeitsverluste verursachen. Bei längerfristigem Bedarf sollte die Behandlung deshalb individuell abgestimmt werden.
Ob Analsex die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens begünstigt, ist wissenschaftlich bislang nicht ausreichend untersucht. Ein eindeutiger Zusammenhang ist nicht belegt. Anatomisch ist es durchaus vorstellbar, dass wiederholte mechanische Dehnung die feinen Bindegewebs- und Muskelfasern beansprucht, die die Hämorrhoidalpolster und die Schleimhaut im Analkanal verankern. Ob daraus tatsächlich häufiger ein Schleimhaut- oder Hämorrhoidalprolaps entsteht, lässt sich aus den bisherigen Studien jedoch nicht sicher ableiten. In unserer Praxis beobachten wir bei Patienten, die Analsex praktizieren, gelegentlich eine erhöhte Verschieblichkeit der Analschleimhaut, also einen sogenannten inneren Mukosaprolaps. Ausgeprägt vergrößerte Hämorrhoidalpolster stehen dabei nicht unbedingt im Vordergrund. Diese Beobachtung ist allerdings kein Beweis für einen ursächlichen Zusammenhang.
Verwandte Krankheitsbilder in der Proktologie
Ein plötzlich auftretender, oft schmerzhafter Knoten am Analrand ist häufig eine Analvenenthrombose. Dabei bildet sich ein Blutgerinnsel in einer oberflächlichen Vene. Die Erkrankung ist harmlos und bildet sich meist von selbst zurück, kann aber erhebliche Beschwerden verursachen. Erfahren Sie, wann eine Behandlung sinnvoll ist und was die Beschwerden lindert.
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