Operation der Analfistel: Laser-Fistulektomie vs. schließmuskel-schonende Verfahren

Das Dilemma zwischen realistischer Heilungschance und dem Wunsch nach schonender Behandlung

In unserem proktologischen Zentrum in München behandeln wir auch Analfisteln. Eine Fistelheilung ohne OP ist leider nicht möglich. Alle Hoffnungen, durch Medikamente oder spezielle wundpflegende Maßnahmen eine Analfistel zu heilen, haben sich nicht erfüllt.

Im speziellen Fall  von Fisteln bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung können neuartige Behandlungsformen mit Antikörpern und Langzeit Antibiotikatherapie eine gewisse Symptomkontrolle erreichen. Die Langzeitdrainage mit Silikon-Fadendrainagen vermindert Schmerzen, indem die Entstehung von Abszessen verhindert wird.

Eine kaum aktive Fistel, die dem Patienten nur wenig Beschwerden bereitet, kann unter Umständen auch ohne Behandlung belassen werden. Diese Option besprechen wir mit jedem Patienten individuell.

Unser Standard: Ausschneidung der Analfistel mit Laser (Fistulektomie)

In vielen Fällen liegt ein relativ oberflächlicher Fistelverlauf vor, der das Risiko einer Einschränkung der Stuhlhaltefähigkeit (Kontinenz) bei Ausschälung des Fistelgangs vertretbar gering erscheinen lässt. Die Wunde wird offengelassen. Die Heilungschancen liegen dafür über 90 %.  Der Preis dafür kann ein langwieriger Heilungsverlauf über Monate sein. Arbeitsunfähigkeit besteht meistens nur für 2-3 Wochen. Leichtere Störungen der Schließmuskelfunktion (Verkürzung der Vorwarnzeit, Einschränkung der Haltefähigkeit für Luft und flüssigen Stuhl, Stuhlschmieren) sind nicht ganz auszuschließen, aber meist nicht von bedeutsamen Ausmaß. Dies mag manchen Patienten vor einer solchen Operation zurückschrecken lassen. Dagegen bleibt zu berücksichtigen, dass die chronische Entzündung durch die Analfistel den Schließmuskel im Langzeitverlauf ebenfalls angreifen oder durch narbige Verhärtungen die Funktion verschlechtern kann.

Wir führen die Analfistel-Ausschälung immer mit dem Laser (Intros Lina 980 nm, Biolitec Ceralas 15 1470 nm) und unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille durch (Laser-Fistulektomie). Eine besonders blutarme Operation mit optimaler Beurteilung aller Details, insbesondere die Identifikation des ansonsten manchmal schwierig zu findenden Fistelursprungs, ist bei der Laser-Fistulektomie fast immer möglich. Die Wahrscheinlichkeit von Rückfällen (Rezidiven) ist damit gering zu halten. Die Heilung setzt etwas schneller ein als bei einer Operation ohne Laser, die Narben werden glatt und elastisch.

Diese Operationstechnik ist das einzige Verfahren, das wir in unserer Praxis anbieten. Wenn medizinische oder persönliche Bedenken bezüglich des funktionellen Ergebnisses gegen die Fistulektomie sprechen, beraten wir Sie gerne über alternative Techniken und überweisen Sie an eine/n in der jeweiligen Technik erfahrenen Operateur*in bzw. Klinik.

Alternativen: Schließmuskelschonende Operationsverfahren der Analfistel

Es gibt zahlreiche Strategien, um eine Analfistel zu beseitigen, ohne die Stuhlkontinenz nicht zu beeinträchtigen. Ständig werden neue Operationstechniken entwickelt. Derzeit ist keine dieser Methoden in jeder Hinsicht voll befriedigend, die publizierten Heilungsraten liegen zwischen 0 und 80 Prozent.

Analfistel Laser-OP (FiLaC)

Bei dieser Technik wird die schonende Beseitigung der Analfistel durch Anwendung von Laserenergie versucht. Die flexible, rundum abstrahlende Glasfasersonde wird von außen in den Fistelgang eingeführt. Dann wird der Laser langsam zurückgezogen. Das entzündliche Gewebe wird kontrolliert zerstört und der Fistelgang zieht sich zusammen. Die Analdrüse, die ursprünglich die Fistel verursacht hat, wird inaktiviert.

Dieses Konzept schien bei der Einführung vor etwa zehn Jahren sehr erfolgsversprechend und wurde in ausgewählten Fällen immer wieder angewendet. Dabei musste man leider lernen, dass das „Verschweißen“ der inneren Fistelöffnung durch Laser nicht wie erhofft möglich ist. Auch der zusätzliche Nahtverschluss oder Anwendung eines Verschiebelappens haben die Behandlungsergebnisse nicht reproduzierbar verbessert. Die in der Literatur beschriebenen Heilungsraten bis 80 % scheinen mir deutlich zu optimistisch. Zudem setzt die FiLaC Technik voraus, dass der Fistelgang überhaupt mit der Glasfasersonde sondierbar ist, sodass in manchen Fällen die Methode schon technisch gesehen gar nicht anwendbar ist.

Ich habe mich daher entschlossen, die FiLaC Technik nicht mehr anzubieten.

Verschluss einer Analfistel durch biologische Implantate (Fistula Plug)

Der Fistelgang wird nicht ausgeschnitten, sondern lediglich durch eine spezielle Bürste von entzündlichem Gewebe befreit. Anschließend wird ein kegelförmiges Implantat mit einer kreisförmigen Verankerungsplatte, welches aus Kollagen oder einem synthetischem auflösbaren Material besteht, von innen nach außen durchgezogen. Der Fistelgang wird nun durch das Implantat ausgefüllt. Die Verankerungsplatte wird am Schließmuskel durch Nähte fixiert.

Die ersten Studien sprachen von Heilungsraten bis zu 80 Prozent. Leider haben sich auch diese Hoffnungen nicht bestätigt. Weitere Untersuchungen fanden Erfolgsraten von teilweise nur noch < 20 Prozent. Die meisten Proktologen wenden dieses Verfahren nicht mehr an. Auch manche Hersteller von solchen Materialien haben die Produktion der Inplantate eingestellt.

Ich wende die Plug Technik daher nicht mehr an.

Analfistel – Behandlung: Die lockere Fadendrainage (Silikondrainage) als Dauerlösung

Seit der Antike wird die Technik eines durch die Analfistel gezogenen Fadens beschrieben, der nach und nach straffer angezogen wird. Die Hoffnung, den Schließmuskel damit in kleinen Schritten zu durchtrennen und das Gewebe hinter dem Faden gleich wieder heilen zu lassen, erfüllt sich in der Praxis nicht. Abgesehen davon ist der „schneidende Faden“ eine schmerzhafte Prozedur und sollte nicht mehr angewendet werden. Aus Indien wurden gute Erfahrungen mit einem durch Pflanzenextrakte imprägnierten Faden (Ayurveda Faden) berichtet. Einzelheiten des Vorgehens und der Zusammensetzung der Fadenbeschichtung wurden nicht offengelegt. Daher konnten andere Ärzte mit dieser Technik keine Erfahrungen sammeln.

Die lockere Fadendrainage, die mit einem dünnen Silikonschlauch arbeitet, bietet die Möglichkeit, eine akute Entzündung bis zu einer definitiven Operation abheilen zu lassen. Eine Fadendrainage kann auch dann sinnvoll sein, wenn man sich bezüglich der optimalen Behandlung der Analfistel aufgrund massiver Schwellung des Gewebes nicht sicher ist. In schwierigen Fällen, zum Beispiel bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, kann die Fadendrainage auch eine Dauerlösung sein. Die Fistel heilt zwar nicht ab, eine Verklebung und Abszessbildung wird jedoch vermieden.

Intersphinktäre Ligatur (Ligation of Intersphincteric Tract, LIFT-Technik)

Dieses Verfahren strebt einen Verschluss des Fistelgangs in dem Bereich an, wo er die Trennschicht zwischen innerem und äußerem Schließmuskel kreuzt. Der Schließmuskel wird dabei nicht durchtrennt. Vorteile sind ein vergleichsweise geringer, bogenförmiger Schnitt am Analrand und die Naht in einem Bereich, wo nicht täglich eine Stuhlpassage die Heilung stört. Eine gute Adresse für diese Technik ist die Klinik für Viszeralchirurgie am Klinikum Bogenhausen.

Analfistelspaltung mit primärer Rekonstruktion

Die Fistel wird gespalten, um einen optimalen Zugang auf den gesamten Fistelverlauf zu ermöglichen. Der Fistelgang wird dann vollständig entfernt und die durchtrennte Schließmuskelportion durch Nähte wieder rekonstruiert. Erfahrene Chirurgen berichten über hohe Heilungsraten bis zu 90 Prozent. Allerdings verlässt man sich dabei auf die Heilung von Nähten in einem ungünstigen Gebiet. Die Heilungsverläufe sind oft langwierig und ziehen sich über Monate. Es ist nicht selten, dass sich Nähte vorzeitig wieder lösen. Das funktionelle Ergebnis ist meistens trotzdem gut.

In schwierigen Fällen, bei welchen große Anteile des Schließmuskels betroffen sind, wird zur Verbesserung der Heilungschancen manchmal ein vorübergehender, künstlicher Ausgang (Anus praeter) nötig, der dann nach Abheilen der Analfistel wieder verschlossen wird. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass diese Option durch mehrere Eingriffe, Krankenhausaufenthalte und einen langen Heilungsverlauf ein belastendes Therapieverfahren darstellt. Wenn wir Ihnen diese Therapiemodalität empfehlen, überweisen wir Sie an ein entsprechend erfahrenes Zentrum, in München z.B. an die Abteilung für Anal- und Rektumchirurgie am Klinikum Neuperlach.

Plastische Operationsverfahren

In besonders schwierigen Fällen bilden sich Analfisteln bis zur Scheide hin (Ano-vaginale oder Rekto-vaginale Fistel). Die Schicht zwischen Enddarm und Scheide ist sehr zart, so dass man wenig „Material“ für den Verschluss der Öffnung hat. Man benötigt daher in der Regel den Einsatz von körpereigenem Gewebe, zum Beispiel Muskel-Fettgewebe vom Damm oder vom Bein (Gracilis-Lappen). Auch Biomaterialien tierischen Ursprungs kommen in dieser Situation zur Anwendung. Fast immer ist zum Schutz der Rekonstruktion die Anlage eines künstlichen Ausgangs notwendig, damit der Stuhlgang nicht zu einer Infektion des reparierten Gewebes führt.