Analfistel-Behandlung: Fistulektomie

Analfisteln schonend und effektiv behandeln

In unserem proktologischen Zentrum in München behandeln wir auch Analfisteln. Eine Fistelheilung ohne OP ist dabei meist nicht möglich. Alle Hoffnungen, durch Medikamente oder spezielle wundpflegende Maßnahmen eine Analfistel zu heilen, erfüllen sich in der Regel nicht. Allerdings kann durch die Anwendung von speziellen Antikörpern oder Antibiotika bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eine gewisse Kontrolle über die Analfistel erreichen werden. Des Weiteren reduziert die Verwendung von Silikon-Drainagen Schmerzen, indem die Entstehung von Abszessen verhindert wird. Eine kaum aktive Fistel kann unter Umständen auch so belassen werden, dies besprechen wir mit jedem Patienten individuell.

Unkomplizierte Analfistel-Operation

In vielen Fällen liegt ein oberflächlicher Krankheitsverlauf vor, der eine Ausschälung der Analfistel ohne Auswirkung auf die Stuhlhaltefähigkeit (Kontinenz) möglich macht. Die Wunde wird offengelassen, heilt aber in der Regel sehr gut. Erfahrene Chirurgen erreichen mit dieser Operationsmethode eine Heilung der Analfistel in über 90 Prozent der Fälle. Wir führen die Analfistel-Ausschälung immer mit dem Laser und unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille durch. Eine besonders blutarme Operation mit optimaler Beurteilung aller Details ist damit möglich. Die Heilung setzt etwas schneller ein als bei einer Operation ohne Laser, die Narben werden glatt und elastisch.

Wenn der Fistelgang bereits den Schließmuskel durchbohrt, müssen bei der Therapieentscheidung Auswirkungen auf die Schließmuskelfunktion bedacht werden. Die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz ist sehr unwahrscheinlich, eine Einschränkung der Kontrolle von Luft oder Schwierigkeiten, Durchfall zu kontrollieren, sind jedoch denkbar. Dies mag manchen Patienten zunächst vor einer solchen Operation zurückschrecken lassen, jedoch bleibt zu bedenken, dass die chronische Entzündung der Analfistel den Schließmuskel ebenfalls angreift.

Es gibt zahlreiche Strategien, um eine Analfistel zu beseitigen und die Stuhlkontinenz nicht zu beeinträchtigen. Ständig werden neue Operationstechniken entwickelt. Derzeit ist keine dieser Methoden in jeder Hinsicht voll befriedigend, die Heilungsraten liegen zwischen 30 und 70 Prozent.

Schließmuskelschonende Operationsverfahren der Analfistel

Bei einer Ausschneidung mit plastischem Wundverschluss wird ausgehend von der äußeren Öffnung der Analfistel der durch festes Bindegewebe begrenzte Fistelstrang aus dem Unterhautgewebe ausgeschält. Die Durchtrittsstelle der Analfistel durch den Schließmuskel wird mittels Nähten verschlossen. Die Mobilisierung der umgebenden Schleimhaut (Mucosalappen) ermöglicht die Überdeckung dieser Nahtstelle durch eine zweite Lage.

In bis zu 60 Prozent der Fälle gelingt damit ein nachhaltiger Verschluss der Analfistel. Allerdings ist die genähte Stelle durch die ständige Aktivität von Schließmuskel und Beckenboden und die Passage des mit Bakterien angereicherten Stuhls gefährdet.

Analfistel: Laser-OP

Bei dieser Technik wird die schonende Beseitigung der Analfistel durch Anwendung von Laserenergie erreicht. Die flexible, rundum abstrahlende Glasfasersonde wird von außen in den Fistelgang eingeführt. Dann wird der Laser langsam zurückgezogen. Das entzündliche Gewebe wird kontrolliert zerstört und der Fistelgang zieht sich zusammen. Die Analdrüse, die ursprünglich die Fistel verursacht hat, wird inaktiviert.

Dieses Konzept schien bei der Einführung vor etwa zehn Jahren sehr erfolgsversprechend und wurde in ausgewählten Fällen immer wieder angewendet. Dabei musste man leider lernen, dass das „Verschweißen“ der inneren Fistelöffnung durch Laser nicht wie erhofft möglich ist. Wir verwenden daher immer zusätzlich einen Nahtverschluss, Verschiebelappen oder einen Clip.

Verschluss einer Analfistel durch Implantat

Der Fistelgang wird nicht ausgeschnitten, sondern lediglich durch eine spezielle Bürste von entzündlichem Gewebe befreit. Anschließend wird ein kegelförmiges Implantat mit einer kreisförmigen Verankerungsplatte, welches aus Kollagen oder einem synthetischem auflösbaren Material besteht, von innen nach außen durchgezogen. Der Fistelgang wird nun durch das Implantat ausgefüllt. Die Verankerungsplatte wird am Schließmuskel durch Nähte fixiert.

Die ersten Studien sprachen von Heilungsraten bis zu 80 Prozent. Leider haben sich auch diese Hoffnungen nicht bestätigt. Weitere Untersuchungen fanden Erfolgsraten von teilweise nur noch 20 Prozent. Die meisten Proktologen wenden dieses Verfahren nicht mehr an. Die genannten Biomaterialien haben jedoch einen Nutzen bei komplizierten Rekonstruktionen zur Verstärkung des körpereigenen Gewebes, zum Beispiel bei Analfisteln, die vom Anus zur Scheide reichen.

Analfistel- Behandlung: Die lockere Fadendrainage

Seit der Antike wird die Technik eines durch die Analfistel gezogenen Fadens beschrieben, der nach und nach straffer angezogen wird. Die Hoffnung, den Schließmuskel damit in kleinen Schritten zu durchtrennen und das Gewebe hinter dem Faden gleich wieder heilen zu lassen, erfüllt sich in der Praxis nicht. Abgesehen davon ist der „schneidende Faden“ eine schmerzhafte Prozedur und sollte nicht mehr angewendet werden. Aus Indien wurden gute Erfahrungen mit einem durch Pflanzenextrakte imprägnierten Faden (Ayurveda Faden) berichtet. Einzelheiten des Vorgehens und der Zusammensetzung der Fadenbeschichtung wurden nicht offengelegt. Daher konnten andere Ärzte mit dieser Technik keine Erfahrungen sammeln.

Die lockere Fadendrainage, die mit einem dünnen Silikonschlauch arbeitet, bietet die Möglichkeit, eine akute Entzündung bis zu einer definitiven Operation abheilen zu lassen. Eine Fadendrainage kann auch dann sinnvoll sein, wenn man sich bezüglich der optimalen Behandlung der Analfistel aufgrund massiver Schwellung des Gewebes nicht sicher ist. In schwierigen Fällen, zum Beispiel bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, kann die Fadendrainage auch eine Dauerlösung sein. Die Fistel heilt zwar nicht ab, eine Verklebung und Abszessbildung wird jedoch vermieden.

Analfistelspaltung mit primärer Rekonstruktion

Die Fistel wird gespalten, um einen optimalen Zugang auf den gesamten Fistelverlauf zu ermöglichen. Der Fistelgang wird dann vollständig entfernt und die durchtrennte Schließmuskelportion durch Nähte wieder rekonstruiert. Erfahrene Chirurgen erreichen damit hohe Heilungsraten bis zu 90 Prozent. Allerdings verlässt man sich dabei auf die Heilung von Nähten in einem ungünstigen Gebiet. Die Heilungsverläufe sind oft langwierig und ziehen sich über Monate. Es ist nicht selten, dass sich Nähte vorzeitig wieder lösen. Das funktionelle Ergebnis ist meistens trotzdem gut. In schwierigen Fällen, bei welchen große Anteile des Schließmuskels betroffen sind, wird daher zur Verbesserung der Heilungschancen manchmal ein vorübergehender, künstlicher Ausgang nötig, der dann nach Abheilen der Analfistel wieder verschlossen wird.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass diese Option durch mehrere Eingriffe, Krankenhausaufenthalte und einen langen Heilungsverlauf ein belastendes Therapieverfahren darstellt. Wir würden es eher als letzte Möglichkeit sehen, wenn andere Behandlungen versagt haben.

Plastische Operationsverfahren: Rektozele Therapie

In besonders schwierigen Fällen bilden sich Analfisteln bis zur Scheide hin (Ano-vaginale oder Rekto-vaginale Fistel). Die Schicht zwischen Enddarm und Scheide ist sehr zart, so dass man wenig „Material“ für den Verschluss der Öffnung hat. Man benötigt daher in der Regel den Einsatz von körpereigenem Gewebe, zum Beispiel Muskel-Fettgewebe vom Damm oder vom Bein. Auch Biomaterialien tierischen Ursprungs kommen in dieser Situation zur Anwendung. Fast immer ist zum Schutz der Rekonstruktion die Anlage eines künstlichen Ausgangs notwendig, damit der Stuhlgang nicht zu einer Infektion des reparierten Gewebes führt.

Die Behandlung der Analfistel ist sehr stark von ihrer Ausprägung abhängig. Unser Ziel ist es, stets so minimal-invasiv wie möglich vorzugehen und das Ausmaß des Eingriffs so gering wie möglich zu halten. Wir haben jahrelange Erfahrung bei der Behandlung von Analfisteln und beantworten gerne alle Ihre Fragen zu diesem Thema.

Fistelheilung ohne OP

Die sparsame, aber vollständige Entfernung einer Analfistel mit dem Laser ermöglicht eine nachhaltige Heilung und sollte immer durchgeführt werden, wenn der Schließmuskel nicht wesentlich gefährdet ist.

DR. BERNHARD HOFER

FACHARZT FÜR CHIRURGIE, VISZERALCHIRURGIE, PROKTOLOGIE​

Angestellte Ärzte:
Dr. Klaus Bärtl, Facharzt für Viszeralchirurgie
Dr. Susanne Schuster, Fachärztin für Chirurgie
Kompetenzzentrum für Proktologie (BCD)
Brienner Straße 13
80333 München, Germany
Sprechzeiten: Montag – Freitag 8 – 13 und 14 – 18 Uhr
Fon 089 – 292679
Fax 089 – 29160900 2019