Jucken, Brennen, Ausschlag

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Symptome im Bereich der äußeren Haut um den After (Anus) gehören zu den häufigsten Gründen, warum Patienten einen Proktologen aufsuchen. Obwohl meist harmlos, können diese Beschwerden die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Der wichtigste Punkt für eine erfolgreiche Behandlung ist, ob eine Ursache im Enddarm zu finden ist. Die Untersuchung beinhaltet deshalb immer eine Spiegelung des Enddarms (Proktoskopie, ggf. Rektoskopie).

Dabei achtet man auf Entzündungen der Schleimhaut (Proktitis),  eine eventuelle Fistelöffnung sowie auf einen inneren oder äußeren Vorfall von Hämorrhoiden oder Darmwand. Diese Erkrankungen bedingen nämlich durch Feuchtigkeitsaustritt eine chronische Reizung der den auf der umgebenden Haut.

Ist die Enddarmuntersuchung unauffällig, muss man von einer primären Erkrankung der Haut ausgehen. Eine mögliche Vorgeschichte von Neurodermitis, Allergien oder einer Schuppenflechte stützen diese Vermutung. In diesem Fall empfiehlt sich die Überweisung zum/zur Facharzt/Fachärzt*in für Hautkrankheiten (Dermatologie)

Jucken, Kratzen, Brennen am After
Wenn sich das Toilettenpapier anfühlt wie Stacheldraht...

Wenn es juckt und brennt

Analekzem: Formen und Ursachen

Irritativ-toxisches Analekzem

Der komplizierte Begriff meint eine Reizung der Haut durch äußere Einflüsse wie Feuchtigkeit oder irritierende Substanzen. Diese können allerdings wieder eine innere Ursache haben, so wie anale Feuchtigkeit beim Hämorrhoidal-Leiden oder Verdauungsenzyme beim LARS (Syndrom nach tiefer Rektumresektion bei Mastdarmkrebs). Deshalb gehört zur Untersuchung bei Hauterkrankungen der  um den Anus herum gelegenen (perianalen) Haut immer auch die Untersuchung des Enddarms. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, so kann zum Beispiel die Hämorrhoidenverödung die Feuchtigkeit beseitigen und die Haut kann sich erholen.

Allergisches Analekzem

Das allergische Analekzem gehört zur Gruppe der Kontakt-Dermatitis, die durch das lokale Einwirken einer allergisch wirkenden Substanz (Allergen) ausgelöst wird. Es handelt sich um eine durch Immunzellen (T-Lymphozyten) vermittelte Reaktion. Daraus ist verständlich, dass dieser Vorgang  des Einwanderns von Zellen in das betroffene Areal etwas Zeit benötigt (Allergie vom Spättyp) und zu einer anfänglichen Verdickung bzw. Schwellung des betroffenen Hautareales führt, begleitet von einer Rötung.

Im Bereich des Anus sind häufige Kontaktallergene im Bereich der Konservierungsstoffe und Duftstoffe von feuchtem Toilettenpapier, Pflegeprodukten (Wollwachs- und Wollwachsalkohole in Cremes) und Waschlotionen zu finden.

Unter den am Anus verwendeten Medikamenten bzw. Wirkstoffen sind es häufig die lokalanästhestischen Komponenten bei Salben gegen Schmerz.

Daher lautet die erste Sofortmaßnahme: Alles weglassen, was nicht unbedingt nötig ist. Zur weiteren Eingrenzung des Auslöser empfiehlt sich ein Allergietest beim Hautarzt. In schweren Fällen muss man auch hier anfangs mit einer cortisoncreme behandeln.

Atopisches Analekzem

Auch das atopische Analekzem ist die Folge einer überschießenden Immunreaktion. Oft findet man in der Vorgeschichte die Angabe einer Neurodermitis im Kindesalter oder von multiplen Allergien, eine sogenannte atopische Disposition. Typisch ist ein vielgestaltiges klinisches Bild mit Rötung, wunden Stellen (Erosionen) und Spuren von nächtlichem Kratzen. In der Akutsituation hilft meist nur eine cortisonhaltige Creme.  die Cortisonpräparates sind am Anus allerdings immer nur für Intervalle bis etwa 7 Tage „erlaubt“, da bei längerfristiger Anwendung die Haut bleibende Schäden davontragen kann. Dieses „Ausdünnen“ der Haut bezeichnet man als Atrophie. Als langfristige Behandlung kommen daher alternative Substanzen zur Anwendung, wie zum Beispiel die Immunmodulatoren Protopic® und Elidel®.

Eine häufige Erkrankung, die oft nicht erkannt wird

Anale Psoriasis (Schuppenflechte)

Psoriasis ist eine häufige chronisch-entzündliche, durch eine Überreaktion des Immunsystems (Autoimmun-Erkrankung) verursachte Erkrankung nicht nur der Haut. In Deutschland sind mit 1.500.000 Menschen ca. 2,2 % der Erwachsenen (2,2 %) in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter auftreten, meist aber vor dem 40. Lebensjahr. Eine Besonderheit der analen Psoriasis ist, dass sie auch unabhängig von Hautveränderungen am restlichen Körper auftreten kann und häufig nicht das typische klinische Bild der Schuppenflechte aufweist.

Man sieht eine den Anus rautenförmig umgebende, flächige Rötung (Erythem). Als typisch gelten wie mit der Rasierklinge geritzte Einrisse (Rhagaden),  die sich sternförmig vom Anus in die Peripherie ausdehnen können oder nur in der Mittellinie auftreten. Juckreiz ist möglich, aber nicht immer vorhanden. Blutspuren am Toilettenpapier werden häufig bemerkt. 

Aufgrund der Besonderheiten der analen Region (Kontakt der Pobacken, „Okklusivsituation“) fehlen oft die typischen Zeichen die eine Psoriasis an anderen Körperregionen aufweist, wie Hautverdickung (Plaques) und Schuppen.

Im akuten Schub helfen am besten cortisonhaltige Salben, im chronischen Stadium können Vitamin-D-ähnliche Wirkstoffe die Beschwerden lindern (Silkis ®, Daivonex ®).

Häufig als Hämorrhoidal-Leiden verkannt – die anale Psoriasis
Anale Psoriasis mit typischer Rötung und Rhagaden (siehe Text)

„Kann das ein Pilz sein …?“

Infektiöse Hauterkrankungen

Von der Häufigkeit weit seltener als gedacht sind Hautkrankheiten durch infektiöse Erreger.

Pilzerkrankungen: Candida und Dermatophyten

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Viruserkrankungen: Feigwarzen (Condylomata accuminata)

Bakterielle Infektionen: Streptogene Dermatitis, Erythrasma

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Viruserkrankungen: Herpes simplex

Vorkommen (Epidemiologie)

Beim Menschen kommen im wesentlichen die Humanen Herpesviren 1 und 2 (HHV-1 und HHV-2), oft auch abgekürzt HSV-1 und HSV-2 bezeichnet vor. HSV-1 wird überwiegend durch Alltagskontakte übertragen und verursacht den Lippenherpes, HSV-2 gehört zu den überwiegend sexuell übertragenen Krankheiten und ist für den Genital- und Analherpes verantwortlich. Diese strengen Grenzen haben sich in den letzten Jahrzehnten etwas verschoben, sodass man HSV-1 auch im Intimbereich und HSV-2 an Lippen und Mund findet. Neuere Untersuchungen zeigen, dass Herpesviren in feuchte Umgebung länger als  bislang angenommen bis zu einigen Wochen überleben können, sodass wohl nicht in jedem Fall eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch vorliegen muss.

Bei repräsentativen Stichproben aus der Bevölkerung lassen sich bei 67 % der Untersuchten spezifische Antikörper gegen HSV-1 und bei 17 % gegen HSV-2 nachweisen. Aktuelle Untersuchungen aus den USA zeigen in den letzten zwei Jahrzehnten kontinuierlich rückläufige Zahlen, im genitalen und analen Bereich leicht zunehmend HSV-1 Infektionen. Eine zusätzliche Bedeutung haben HSV-2 Infektionen, da sie wahrscheinlich die Übertragung des HIV (AIDS-) Virus begünstigen.

Klinisches Bild bei Herpes simplex

Das typische klinische Bild einer Herpesinfektion ist das Auftreten von Bläschen in Gruppen, oft in unterschiedlichen Entwicklungsstadien von frischen und bereits verschorften Bläschen nebeneinander.

Die Patienten klagen bei der Erstinfektion häufig über starke, brennende Schmerzen und auch Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit und Fieber.

Die Viren haben die Eigenschaft, sich über die peripheren Nerven in den Spinalganglien festzusetzen und in Phasen verminderter Immunabwehr ( u.a. fieberhafte Infekte, Schwangerschaft, Sonnenbestrahlung) im Versorgungsgebiet des  jeweiligen Nerven wieder Symptome zu verursachen. Diesen Schüben gehen oft unspezifische Symptome – „Kribbeln“, charakteristischer Juckreiz – einige Tage voraus.

Im floriden Stadium ist der Herpes simplex meist auf den ersten Blick zu erkennen. Eine Diagnose-Sicherung ist durch PCR – Abstrich möglich.

Herpes simplex Infektion anal
Typisch bei HSV-1: gruppierte Bläschen an der Lippe

Herpes simplex: Vorbeugung und Behandlung

Die Vorbeugung ist schwierig, nachdem bei HSV-1 die Ansteckung häufig schon im Kindesalter erfolgt, bevor ein entsprechendes Problembewusstsein erreicht werden kann, und bei HSV-2, da die Manifestationen im Genitalbereich nicht immer für den Betroffenen wahrnehmbar sind.

Am ehesten kann noch der potentielle Überträger seine Umwelt schützen, indem er in der symptomatischen Phase Kontakte vermeidet und eine sorgfältige Händehygiene betreibt. Kondome schützen bis zu einem gewissen Maß, wenn auch nicht vollständig.

Besondere Bedeutung hat die Vermeidung der Infektion des Neugeborenen bei der Geburt. Diese neonatalen Infektionen können auch schwer und bisweilen sogar tödlich verlaufen, insbesondere wenn die Mutter sich erst spät in der Schwangerschaft infiziert hat und noch keine schützenden Antikörper gebildet hat.

Es stehen mittlerweile eine Reihe von Arzneimitteln als Cremes und Tabletten (Aciclovir und verwandte Substanzen) zur Verfügung, die schwere Infektionen abmildern und die Dauer von Schüben verkürzen können. Eine Chronifizierung verhindern können sie wahrscheinlich nicht. Die Verträglichkeit ist im allgemeinen sehr gut.

An Impfstoffen wird gearbeitet, stand Ende 2021 steht aber kein kommerziell verfügbare Impfstoff zur Verfügung.

Und zum Schluss wieder der Blick in die medizinische Fachliteratur

Hauterkrankungen: Literaturverzeichnis

Armstrong, G., Schillinger, J., Markowitz, L., Nahmias, A., Johnson, R., McQuillan, G., & Louis, M. (2001). Incidence of Herpes Simplex Virus Type 2 Infection in the United States. American Journal of Epidemiology, 153(9), 912-920.

Chemaitelly, H., Nagelkerke, N., Omori, R., & Abu-Raddad, L. (2019). Characterizing herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence declines and epidemiological association in the United States. PLoS ONE, 14(6),

Dayaram, A., Franz, M., Schattschneider, A., Damiani, A., Bischofberger, S., Osterrieder, N., & Greenwood, A. (2017). Long term stability and infectivity of herpesviruses in water. Scientific Reports, 7(1), 1-10.

Kriebs, J. (2008). Understanding Herpes Simplex Virus: Transmission, Diagnosis, and Considerations in Pregnancy Management. Journal of Midwifery & Women’s Health, 53(3)

Xu, F., Sternberg, M., Kottiri, B., McQuillan, G., Lee, F., Nahmias, A., Berman, S., & Markowitz, L. (2006). Trends in Herpes Simplex Virus Type 1 and Type 2 Seroprevalence in the United States. JAMA, 296(8), 964-973.

DR. BERNHARD HOFER & KOLLEGEN

Fachärzte für Chirurgie, Proktologie

Brienner Str. 13, D-80333 München

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