Hofer – Liebl – Fachärzte für Viszeralchirurgie und Proktologie
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Hofer – Liebl – Fachärzte für Viszeralchirurgie und Proktologie
Ursachen, Formen, Behandlung
Die häufigste Ursache von Schmerzen und Blutungen beim Stuhlgang ist die Analfissur, auch Analriss oder Afterriss genannt. So bezeichnet man einen längsverlaufenden Riss in der Übergangszone der zarten Haut des Analkanals (Anoderm) zur äußeren Haut. Die Analfissur ist mit der häufigste Grund, warum Patienten einen Proktologen aufzusuchen.
Bei der Analfissur handelt es sich fast immer um eine gutartige, heilbare Erkrankung. Die genaue Häufigkeit ist nicht bekannt, denn nach einer repräsentativen Umfrage suchen 87,5 % der Menschen mit anorektalen Beschwerden nie einen Arzt auf. Frauen scheinen geringfügig häufiger betroffen.
Man unterscheidet die akute und die chronische Form. Je nach Stadium und Ausmaß der Beschwerden werden konservative oder operative Behandlungen angewandt. Wir halten uns dabei an die aktuelle Leitlinie Analfissur der Fachgesellschaften.
Mechanische und entzündliche Ursachen
Die Schleimhaut des Analkanals kann immer dann in Mitleidenschaft gezogen werden und reißen, wenn der Bereich zu stark beansprucht wird. Eine Vielzahl von verschiedenen Umständen wie Streß, unausgewogene Ernährung oder Antibiotikabehandlungen können zum Auslöser für eine Analfissur werden wie
Ist die Analschleimhaut (Anoderm) bereits vorgeschädigt wie bei vergrößerten Hämorrhoiden oder Entzündungen der Afterdrüsen (Kryptitis), kann es auch bei normalem Stuhlgang zu einer chronischen Wunde kommen. Diese Drüsen münden in die kleinen Taschen (Krypten, (2) in der Abbildung) am Übergang Darmschleimhaut zur Analhaut. Bei Entzündungen der Drüsen kann sich ein oberflächlicher Fistelgang unter der Analhaut bilden, der dann im Bereich der Fissur (3) aufbricht.
Die Meinung, ein krankhaft erhöhter Schließmuskeldruck sei ursächlich für die Analfissur, ist unter Ärzten und in der Fachliteratur weit verbreitet. Die Assoziation von Analfissuren mit hohem Schließmuskeldruck läßt sich bei Druckmessung belegen (Sphinktermanometrie). Infolgedessen komme es zu einer Verminderung der Durchblutung, die wiederum die Heilung behindere.
Demgegenüber kann man die Muskelanspannung auch als Folge des schmerzhaften Zustandes erklären. Nur selten findet man einen hohen Schließmuskeldruck ohne zu Grunde liegende Schmerzen. Und wenn man sieht, wie stark eine Analfissur bluten kann, glaubt man auch nicht so recht an die verminderte Durchblutung.
Diese Anspannung trägt umgekehrt dazu bei, dass die Wundränder nach Abschluss des Stuhlgangs aufeinander gepresst werden. Maßnahmen zur Entspannung können also helfen, dass sich die Wunde besser reinigt und so aus der Tiefe heraus heilen kann.
Wundheilungsstörungen nach analen Operationen aus anderen Gründen, zum Beispiel bei Hämorrhoiden oder Analthrombose, können ebenfalls in chronischen Wunden enden, die einer spontan entstandenen chronischen Analfissur gleichen. Dies sehen wir als Argument, jeden Eingriff am Anus nur dann durchzuführen, wenn man keine (gute) therapeutische Alternative hat und der Leidensdruck des Patienten hoch ist.
Daran erkennen Sie die Erkrankung
Die akute Analfissur sieht aus wie eine Schnittwunde. Typischerweise wird eine Analfissur von einem scharfen oder brennenden Schmerz beim Stuhlgang begleitet („… als wäre eine Glasscherbe im Stuhl…“). Nach dem Stuhlgang klingt dieser Schmerz meist rasch wieder ab.
Das zweite Leitsymptom sind hellrote, frische Blutungen. Die Intensität der Blutung reicht von der Blutspur am Papier bis zu dramatisch erscheinendern Blutspritzern in der Toilette. Der tatsächliche Blutverlust ist trotzdem gering und nicht gefährlich.
Viele Patienten haben auch nur entweder eine Blutung oder Schmerzen und nicht beide Symptome. Oft klingen die Symptome auch ohne spezifische Behandlung schnell wieder ab und der erste Schreck ist schnell vergessen.
Den äußeren Ausläufer der akuten Analfissur sieht man bei der Untersuchung meistens schon beim leichten Spreizen der Pobacken. Fast alle Analfissuren finden sich in der Mittellinie und 75-90 % auf der zum Steißbein gewandten Seite („6 Uhr in Steinschnittlage SSL“, d.h. bei der Untersuchung auf dem gynäkologischen Stuhl). Patienten nehmen das Schmerzmaximum häufig zur linken Seite hin betont wahr, auch wenn die Wunde in der Mitte liegt.
Bei Fissuren seitlich der Mittellinie („atypische Fissuren“) muss man auch an Infektionen wie HIV, Tuberkulose und Syphilis denken, an Tumore sowie an chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn. Die Leitlinie empfiehlt in diesem Fall „eine angepasste weitere Diagnostik mit serologischen und mikrobiologischen Untersuchungen sowie eine Koloskopie mit Entnahme von Gewebsproben (Biopsie).“
Wechseln sich Zeiten ohne Beschwerden mit Zeiten ab, in denen die Symptome erneut auftreten, ist die Erkrankung wahrscheinlich chronisch.
Auch wenn die Schmerzen dumpf sind, verzögert nach dem Stuhlgang auftreten und über Stunden anhalten, weist das auf die Entwicklung einer chronischen Analfissur hin. Oft berichten Patienten über eine Ausstrahlung der Schmerzen zum Steißbein hin.
Weitere Beschwerden, die sich im Verlauf entwickeln können, sind Juckreiz, anale Feuchtigkeit, Blutspuren am Toilettenpapier, Verstopfung mit unvollständiger Entleerung des Enddarms und vermehrte Blähungen.
Äußerlich sichtbare Zeichen der chronischen Analfissur sind Hautverdickungen oder Hautfalten, die man Vorpostenfalte oder Wächtermariske nennt. Manche Patienten spüren eine tastbare Verhärtung. Innerliche Wucherungen im Bereich der Analpapillen (1) bezeichnet man als hypertrophe Papillen. Diese Gewebsvermehrungen entstehen durch lokale Gewebshormone, die eigentlich der Wundheilung dienen sollen.
Bei der chronischen Analfissur sieht man im Grund der Wunde nicht selten den freiliegenden, inneren Schließmuskel.
Da diese typischen Symptome auch bei anderen proktologischen Erkrankungen wie zum Beispiel der Steißbeinfistel auftreten, ist eine genaue Diagnose der Analfissur wichtig.
Konservativ oder operativ?
Trotz ungünstiger Bedingungen im Wundbereich (Darmbakterien, Enge, Feuchtigkeit, mechanische Beanspruchung) heilen 75 % der Analfissuren erstaunlicherweise meist von selbst oder mit einfachen, pflegenden Maßnahmen wie entspannenden Sitzbädern.
Wenn Schmerzen und Blutungen schnell verschwinden, vergisst der Patient die unangenehme Episode und sucht keine weitere Klärung. Nicht selten ist die Wunde nur oberflächlich geschlossen, in der Tiefe des Risses entwickelt sich durch die Kontamination mit den immer gegenwärtigen Darmbakterien jedoch eine chronische Entzündung.
Wenn die Narbe nicht stabil ist und auch bei normalem Stuhl immer wieder aufreißt, entstehen Vorpostenfalten und Wucherungen der Schleimhaut (hypertrophe Analpapille). Oft werden diese Hautläppchen für eine Hämorrhoide oder einen Polypen gehalten. Sie können beträchtliche Größe annehmen und aus dem After hervortreten. Über die Zeit kann sich die Nische mehr und mehr vertiefen, in der sich Stuhlpartikel und Bakterien festsetzen, welche die Schleimhaut weiter reizen.
Konservative Therapie
Wenn eine akute Analfissur noch nicht lange besteht, lässt sich eine Operation oft vermeiden. In Studien fand sich eine Heilungsrate von 43 – 87 % unter konservativer Behandlung. Die Dauer der subjektiv wahrgenommenen Beschwerden (Anamnesedauer) ist allerdings eine sehr unzuverlässige Größe, da der Patient den ersten Zeichen eine Analfissur wie einem gelegentliches „Zwicken“ und einigen Tropfen Blut am Papier oder in der Toilette meist keine große Aufmerksamkeit schenkt.
Wir haben den Eindruck, dass es Analfissuren gibt, die von Anfang an mit einer Entzündung (Fistel) zusammenhängen. Solche unter der Schleimhaut verlaufenden Fistelgänge finden wir nicht selten bei genauer Untersuchung während der Operation. Diese Art Analfissur heilt auch bei bester Pflege, entspanntem Schließmuskel und weichem Stuhlgang nicht und muss immer operiert werden.
Eine Auflistung von medizinischen Studien zur konservativen Behandlung der Analfissur finden Sie hier.
Ziel ist ein nicht zu harter, aber noch geformter Stuhlgang. Bewährt haben sich in erster Linie gemahlene Flohsamenschalen (erhältlich z.B. als Fluxlon® oder Mucofalk ® in Apotheken, aber auch von verschiedensten Herstellern in Drogeriemärkten und Naturkostläden). Sie quellen bei Kontakt mit Flüssigkeiten und machen damit den harten Stuhl weicher und binden den zu flüssigen Stuhl ab. Flohsamenschalen haben keinen Eigengeschmack. Wer sich mit der Einnahme schwer tut, kann sie in Joghurt, Milch, Sojadrinks oder Suppen einrühren oder auf Flohsamen-Kapseln zurückgreifen. Auch die fein gemahlene Zubereitung von Flosa Balance® kann eine Alternative sein.
Wenn die Flohsamenschalen nicht ausreichend wirken, ist Macrogol Pulver (z.B. Movicol®, Laxatan®, zahlreiche Generika-Hersteller) ein zuverlässiger Stuhl - Weichmacher.
Häufig wird ein Dehner oder Dilatator, ein konischer Stift aus Kunststoff oder Glas verordnet, mit dem der Patient den Anus regelmäßig selbst dienen soll. Damit soll die Verkrampfung des Muskels gelöst und ein vorzeitiges Verkleben der Wundränder verhindert werden. Die Prozedur ist nicht selten schmerzhaft und daher schwierig durchzuführen. Manche Patienten beschreiben zwar, dass im Anschluss die Darmentleerung leichter gelingt, einen nachhaltigen Einfluss auf die Ausheilung der Wunde halte ich allerdings für unwahrscheinlich.
Studien zur Dehnung in Narkose zeigen ein nicht unerhebliches Risiko, damit eine Inkontinenz zu verursachen. Eine Vergleichsstudie bei der akuten Analfissur zur Dehnung mit dem Finger oder mit einem Kunststoffstift fand bessere Ergebnisse bei den Patienten, die den Anus mit dem Finger massiert hatten.
In die gleiche Richtung zielt der im Internet beworbene "Fissurstift". Seine besondere Formgebung und das PTFE-Material sollen eine längere Dehnung bei besserem Patientenkomfort ermöglichen. Das Konzept scheint einleuchtend und die Anwendung schonender als konventionelle Dehner. Veröffentlichungen zum Fissurstift konnte ich keine finden.
Das Sitzbad ist ein Klassiker der proktologischen Behandlung, so daß es sich sogar als Fremdwort im Englischen als "Sitz Bath" eingebürgert hat. Es erlaubt eine schonende Reinigung und ist aufgrund der entspannenden Wirkung sehr angenehm. Badezusätze mit synthetischen Gerbstoffen (Tannolact®) oder Kamille (Kamillosan®) sollen entzündungshemmend wirken.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die genannten Medikamente in zahlreichen Studien bzgl. Schmerzsituation, Heilungsrate und Rezidivrate der alleinigen Stuhlregulation und analen Pflege überlegen zu sein scheinen. Signifikante Unterschiede zwischen den Vertretern dieser Gruppe ließen sich nicht nachweisen.
Diese Salben werden sehr häufig eingesetzt, gerade in den akut schmerzhaften Phasen können sie eine gute Linderung der Beschwerden bewirken. Zu den bekanntesten Vertretern dieser Gattung gehören DoloPosterine®, Posterisan akut®, Factu akut® und Haenal® akut. Zur Heilung tragen diese Präparate wenig bis nichts bei.
Bekannt ist der Einsatz von Laserlicht seit langem bei typischen Problemwunden wie dem diabetischen Fuß und dem Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris) bei Venenleiden.
Eine Vielzahl zellulärer Wirkmechanismen wurde experimentell nachgewiesen: Entzündungshemmung, Stimulation von Wachstumsfaktoren, Verbesserung der Bindegewebsstabilität sowie der Mikrozirkulation und der zellulären Stoffwechselaktivität. Es liegt daher nahe, dass durch diese Mechanismen auch die Heilung einer Analfissur gefördert werden kann.
Die LLLT ist eine bei der Analfissur noch nicht systematisch untersuchte Behandlungsmodalität, die wir uns aus der Wundbehandlung bei anderen Indikationen abgeschaut haben. Sie ist schmerzfrei und nicht invasiv und führt bei der Mehrzahl der bisher behandelten Patienten zumindest zu vorübergehender Beschwerdefreiheit. Langzeituntersuchungen haben wir nicht gemacht. Aufgrund der dünnen Datenlage ist diese Behandlungsmodalität nicht als Kassenleistung anerkannt. Üblicherweise führen wir fünf Behandlungen à 40 € durch. Diese Behandlung sehe ich als Alternative, wenn die bewährte Therapie mit Salbe und Stuhlregulation nicht ausreichend hilft.
Kaltplasma - im Gegensatz zu heißem Plasma, wie es zum Beispiel im Lichtbogen entsteht - ist ein neues Therapieprinzip bei chronischen Wunden. Es ermöglicht die Eliminierung von Bakterien, Viren und Pilzen bei Körpertemperatur und stimuliert über die Mikrozirkulation die Wundheilung. Der Stellenwert bei der Analfissur ist noch nicht klar, ein Versuch scheint in ausgewählten Fällen gerechtfertigt.
Wann operieren, und wie?
Wann sollte man bei der Analfissur an eine Operation denken? Die statistischen Chancen auf eine Heilung unter konservativer Therapie sind sehr gering, wenn
Die Chance auf eine Heilung ohne Operation sinkt auf Null, wenn sich die Entzündung im Grund der Fissur durch den Analrand durchgearbeitet hat, sodass eine Fistel („Fissurfistel“) entstanden ist. Auch die schon von Miles 1919 beschriebenen („pecten band“) und durch aktuelle Untersuchungen bestätigten Vernarbungen am und im Schließmuskel behindern Elastizität und Heilung.
Ein weiteres wichtiges, wenn nicht das wichtigste Kriterium für die Entscheidung zu einer Operation ist der subjektive Leidensdruck des Patienten. Wenn Sie vor jedem Stuhlgang Angst haben und am liebsten überhaupt nicht mehr auf die Toilette gehen würden, wird man sich leichter zu einer Operation entscheiden, als wenn Sie mit Salbe und Stuhlregulation gut klarkommen.
Selten kann auch einmal ein Grund für eine Operation daraus resultieren, dass man sich bezüglich der Gutartigkeit der sichtbaren Veränderungen unsicher ist und eine Entfernung zur feingeweblichen Untersuchung notwendig ist.
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