Analfistel und Analabszeß

Was ist ein Analabszess?

Ein Abszess ist grundsätzlich eine abgekapselte Ansammlung von Eiter und kann überall am Körper vorkommen. Ursache ist eine bakterielle Infektion, nicht selten im Bereich eines Fremdkörpers oder einer Drüse. Am Anus sind die entscheidenden Drüsen die Proktodealdrüsen, eigentlich Duftdrüsen, die bei Verlegung des Ausführungsgangs gestaut werden und damit einen Nährboden für die massenhaft vorhandenen Darmbakterien bilden.

 

Woran erkennt man einen Analabszeß?

Symptome eines Abszesses, der sich meist innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelt, sind Schwellung, Rötung und Schmerzen am Anus oder im Bereich der Pobacken. Wenn ein Analabszeß nicht unmittelbar unter der Oberfläche liegt (Ischiorektalabszeß), können die äußerlich sichtbaren Zeichen manchmal sehr gering sein. Jeder zunehmende, anhaltende Schmerz am Anus, der vielleicht auch von Allgemeinsymptomen (Krankheitsgefühl, Fieber) begleitet ist, ist hochgradig verdächtig auf einen  Analabszeß und muß möglichst schnell abgeklärt werden.  Wenn die Untersuchung aufgrund von Schmerzen nicht möglich ist, ist die Narkoseuntersuchung und/oder Computertomographie (CT) bzw. das Magnetresonanz-Tomogramm (MRT) notwendig. 

 

Analfistel und Analabszess in Beziehung zum Schließmuskel Mögliche Verläufe von Analfisteln (blau)

Behandlung bei einem Analabszeß

Manchmal kommt es zu einer spontanen Eröffnung eines Abszesses und Besserung der Schmerzen. In der Regel reicht die von selbst entstandene Öffnung nicht aus, um einen vollständigen Abfluss des Eiters zu ermöglichen. Das Warten auf das "Platzen" des Analabszesses, zum Beispiel auch unter Verwendung von Zugsalben, birgt eine gewisse Gefahr einer Ausbreitung der Entzündung auf den gesamten Organismus (Sepsis) und kann nicht empfohlen werden.

 

Im Normalfall soll ein Abszess daher unter Vollnarkose oder Spinalanästhesie baldmöglichst durch den Proktologen eröffnet werden. In dieser Narkose kann man vorsichtig eine Enddarmuntersuchung vornehmen mit der Frage, ob eine Verbindung der Abszeßhöhle zum Enddarm (Analfistel) besteht.

 

Bei einem Analabszeß ist die Eröffnung (Abszess-Spaltung) und Untersuchung in Narkose Methode der Wahl.

 

Allzu forsch soll man in der Akutsituation mit einer Fistelsonde nicht untersuchen, um in dem durch die Entzündung aufgeweichten Gewebe nicht erst einen Gang zu "bohren", der zuvor nicht bestanden hat. Wenn man eine Fistel findet, die zweifelsfrei oberflächlich liegt, kann sie gleich mit ausgeschnitten werden.

 

Meist ist man sich  bezüglich der Lage zum Schließmuskel nicht ausreichend sicher, so daß die Suche nach einer Fistel erst nach Abklingen der Entzündung erfolgen kann. Findet man eine Fistel, kann sie durch Einlegen eines Silikonfadens (Fadendrainage) offen gehalten werden,  damit nicht gleich wieder ein Abszess entsteht.

 

Nach Fadendrainage über mehrere Monate zu warten ist  nur sinnvoll, wenn spezielle Verfahren zur Fistelbehandlung (Plug, OTSC-Clip, FiLaC Laser) geplant sind. Diese Techniken haben nur in seltenen Ausnahmefällen einen Stellenwert. Meist wird man die Fistel in einem zweiten Schnitt ausschneiden ("spalten"), so daß man sich eine langwierige Vorbehandlung sparen kann.

 

Was ist eine Analfistel?

Als Fistel bezeichnet man generell einen durch einen Krankheitsprozess entstandenen, röhrenförmigen Gang. Eine Analfistel  hat eine innere Öffnung im Enddarm oder Analkanal und meist auch eine äußere Öffnung im Bereich der Haut um den Anus.  Es handelt sich also um eine Art Tunnel von innen nach außen. Die äußere Öffnung kann fehlen, man spricht dann von einer inkompletten Fistel.

 

Die Analfistel stellt das chronische Stadium der Entzündung dar, der Analabszeß das akute Stadium. Symptome einer Analfistel sind die Absonderung von Flüssigkeit über die äußere Öffnung (Eiter, Blut, wässrige Flüssigkeit). Das Ausmaß dieser Sekretion ist unterschiedlich, die Feuchtigkeit auf der Haut kann zur Hautreizung (irritatives Ekzem) führen mit der Entwicklung von Juckreiz.

 

Fehlt eine äußere Öffnung, können je nach Füllungszustand des Fistelgangs (der dann eine Art Sackgasse darstellt) Druckgefühl und Schmerzen verursacht werden.

 

Wie entsteht eine Analfistel?

Es sind 3 Wege der Entstehung einer Analfistel bekannt:

  1. Sehr häufig ist die Ausbildung einer Fistel auf dem Boden einer chronischen Analfissur (Afterrriß). Die Analfissur (Riss am Analrand) heilt oft nur scheinbar aus, es entsteht eine schwelende Entzündung durch die Bakterien der Darmflora. Diese Entzündung kann sich langsam in die Tiefe vorarbeiten und den inneren Schließmuskel durchdringen. Wird die Hautoberfläche erreicht, liegt eine komplette Fistel vor. Diese Fisteln sind meist von oberflächlichem Verlauf und werden genauso operiert wie die chronische Analfissur. Die Funktion des Schließmuskels ist in diesen Fällen praktisch nie gefährdet.
  2. Die  Analfistel im engeren Sinn entsteht durch eine Entzündung der Proktodealdrüsen wie für den Analabszeß beschrieben. Wenn sich dieser Abszess öffnet und daher ein Abfluss des Sekrets gewährleistet ist, geht die Erkrankung in das chronische Stadium der Analfistel über.
  3. Bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (vor allem beim Morbus Crohn), im Gefolge von Operationen oder einer Bestrahlung kann es zu einem „Loch“ in der Darmwand kommen, welches dann den Ausgangspunkt einer Fistel bildet. Diese Form ist im Vergleich zu den erstgenannten sehr viel seltener,  die Behandlung wesentlich komplizierter.

​​Von den genannten Formen abzugrenzen sind Abszesse und Fisteln im Bereich des Anus, die mit dem Enddarm eigentlich nichts zu tun haben. Dazu gehören die  Steißbeinfistel und die Fisteln bei Akne inversa. auch entzündete Talgdrüsen (Atherome) können manchmal mit einer Analfistel verwechselt werden.

 

Gibt es eine Alternative zur Operation der Analfistel?

 

Dieses Kapitel ist – leider – kurz. Alle Hoffnungen, durch Medikamente oder spezielle wundpflegende Maßnahmen eine Fistel zu heilen, haben sich nicht erfüllt. Die Anwendung von speziellen Antikörpern oder Antibiotika kann bei Patienten mit chronisch entzündliche Darmerkrankungen eine gewisse Kontrolle der Fistel Aktivität erreichen. Die Verwendung von Silikon Dränagen vermindert Schmerzen durch Vermeidung von Abszessen. Eine wenig aktive Fistel kann unter Umständen auch belassen werden, dies mit jedem Patienten individuell zu besprechen.

 

Operation der Analfistel

 

In vielen Fällen liegt ein oberflächlicher Verlauf vor, der eine Spaltung bzw. Ausschälung der Analfistel ohne Auswirkung auf die Stuhlhaltefähigkeit (Kontinenz) möglich macht. Die Wunde wird offengelassen, heilt aber in der Regel sehr gut. Erfahrene Chirurgen erreichen mit dieser Operationsmethode eine Heilung der Analfistel in über 90 %. Wir führen diese Fistel-Ausschälung immer mit dem Laser unter Sicht mit der Lupenbrille durch. Eine besonders blutarme Operation mit optimaler Beurteilbarkeit aller Details ist damit möglich. Die Heilung setzt etwas schneller ein als bei konventioneller Operation, die Narben werden glatt und elastisch.

 

Die sparsame, aber vollständige Entfernung einer Analfistel mit dem Laser ermöglicht eine nachhaltige Heilung und sollte immer durchgeführt werden, wenn der Schließmuskel nicht wesentlich gefährdet ist.

 

Wenn der Fistelgang den Schließmuskel durchbohrt, sind bei der Therapieentscheidung Auswirkungen auf die Schließmuskelfunktion zu bedenken. Die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz ist sehr unwahrscheinlich, eine Einschränkung der Kontrolle von Luft oder Schwierigkeiten, Durchfall zu kontrollieren sind denkbar. Man muss sich aber auch bewusst sein, dass die chronische Entzündung der Analfistel den Schließmuskel ebenfalls angreift.

 

Es gibt zahlreiche Strategien, um die Fistel zu beseitigen und dennoch die Kontinenz zu erhalten. Ständig werden neue Operationstechniken entwickelt. Derzeit ist keine dieser Methoden in jeder Hinsicht voll befriedigend, die Heilungsraten liegen nur zwischen 30 und 70 %.

 

Schließmuskelschonende Operationsverfahren bei Analfistel

Analfistel - Ausschneidung mit plastischem Wundverschluss (Mucosa-Advance-Flap)

 

Ausgehend von der äußeren Öffnung der Analfistel wird der durch festes Bindegewebe begrenzte Fistelstrang aus dem Unterhautgewebe ausgeschält. Die Durchtrittsstelle der Analfistel durch den Schließmuskel wird durch Nähte verschlossen. Die Mobilisierung der umgebenden Schleimhaut (Mucosalappen oder "Advance Flap" genannt) ermöglicht die Überdeckung dieser Nahtstelle durch eine zweite Lage.

 

In bis zu 60 % gelingt damit ein nachhaltiger Fistelverschluß. Allerdings ist die genähte Stelle durch die ständige Aktivität von Schließmuskel und Beckenboden und die Passage des an Bakterien reichen Stuhls gefährdet. Nähte können zu Schmerzen in der Zeit nach der Operation führen.

 

Behandlung einer Analfistel durch Laser (FiLaC™ - Fistula-tract Laser Closure)

(c) biolitec AG

Bei dieser Technik wird die schonende Beseitigung der Analfistel durch Anwendung von Laserenergie versprochen. Die flexible, rundum abstrahlende Glasfasersonde wird von außen in den Fistelgang eingeführt. Dann wird sie langsam zurückgezogen unter aktiviertem Laser. Das entzündliche Gewebe wird kontrolliert zerstört und der Fistelgang zieht sich zusammen. Die Analdrüse, die ursprünglich die Fistel verursacht hat, wird inaktiviert.

Ich habe dieses Konzept bei der Einführung vor etwa zehn Jahren für sehr erfolgsversprechend gehalten und in ausgewählten Fällen immer wieder angewendet. Dabei musste man leider lernen, dass das „Verschweißen“ der inneren Fistelöffnung durch Laser nicht wie erhofft möglich ist. Ich habe daher immer zusätzlich einen Nahtverschluss, Verschiebelappen oder Clip angewendet. Zur Behandlung des peripheren Fistelanteils, insbesondere bei sehr langen Fistelgängen, hat die Anwendung des Lasers dennoch einen gewissen Stellenwert. Man sollte sich aber nicht erwarten, durch eine einfache, schmerzfreie Operation eine schnelle Heilung zu erreichen.
 

Verschluß einer Analfistel durch Implantation von biologischer Matrix (Fistula-Plug)

(c) Cook medical

Der Fistelgang wird nicht ausgeschnitten, sondern lediglich durch eine spezielle Bürste von entzündlichen Gewebe befreit. Anschließend wird ein kegelförmiges Implantat mit einer kreisförmigen Verankerungsplatte aus einer zellfreien Matrix aus Kollagen (Cook™) oder synthetischem auflösbaren Material (Bard™) von innen nach außen durchgezogen, welches den Fistelgang ausfüllt. Die Verankerungsplatte wird am Schließmuskel durch Nähte fixiert.

Die ersten Studien sprachen von Heilungsraten bis zu 80 %. Leider haben sich auch diese Hoffnungen nicht bestätigt. Weitere Untersuchungen fanden Erfolgsraten von teilweise nur noch 20 %. Die meisten Proktologen haben dieses Verfahren wieder verlassen. Die genannten Biomaterialien haben einen Stellenwert bei komplizierten Rekonstruktionen zur Verstärkung des körpereigenen Gewebes, zum Beispiel bei den Fisteln vom Anus zur Scheide.

 

Der „schneidende“ Faden und der „loose seton" zur Behandlung einer Analfistel

Seit der Antike wird die Technik eines durch die Analfistel gezogenen Fadens beschrieben, der nach und nach straffer angezogen wird. Die Hoffnung, den Schließmuskel damit in kleinen Schritten zu durchtrennen und das Gewebe hinter dem Faden gleich wieder heilen zu lassen, erfüllt sich in der Praxis nicht. Abgesehen davon ist der „schneidende Faden“ eine schmerzhafte Prozedur und sollte nicht mehr angewendet werden. Aus Indien wurden gute Erfahrungen mit einem durch Pflanzenextrakte imprägnierten Faden (Ayurveda Faden) berichtet. Einzelheiten des Vorgehens und der Zusammensetzung der Fadenbeschichtung wurden nicht offengelegt. Daher konnten andere Ärzte mit dieser Technik keine Erfahrungen sammeln.

 

Im Gegensatz dazu ist die lockere Fadendrainage mit einem dünnen Silikonschlauch eine Möglichkeit, die akute Entzündung bis zu einer definitiven Operation zum Abklingen zu bringen. Sie wird auch angewandt, wenn man sich in der akuten Situation mit massiver Schwellung des Gewebes bezüglich der optimalen Behandlung der Analfistel nicht sicher ist. In schwierigen Fällen, z.B. bei chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie dem Morbus Crohn, kann die Fadendrainage auch eine Dauerlösung sein. Die Fistel heilt zwar nicht ab, eine Verklebung und Abszessbildung wird jedoch vermieden.

 

Analfistelspaltung mit primärer Rekonstruktion

Die Fistel wird gespalten, um einen optimalen Zugang auf den gesamten Fistelverlauf zu ermöglichen. Der Fistelgang wird dann vollständig herauspräpariert und die durchtrennte Schließmuskelportion durch Nähte wieder rekonstruiert. Erfahrene Chirurgen erreichen damit hohe Heilungsraten bis zu 90 %. Allerdings verlässt man sich dabei auf die Heilung von Nähten in einem ungünstigen Gebiet. Die Heilungsverläufe sind oft langwierig mit Unsicherheit bezüglich des Erfolges über Monate. Dass sich Nähte vorzeitig wieder lösen ist nicht ganz selten, dass funktionelle Ergebnis meistens trotzdem ganz gut. In schwierigen Fällen, wo große Anteile des Schließmuskels betroffen sind, wird daher zur Verbesserung der Heilungschancen manchmal ein vorübergehender, künstlicher Ausgang nötig, der dann nach Abheilen der Analfistel wieder verschlossen wird. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass diese Option durch teilweise mehrere, notwendige Eingriffe, Krankenhausaufenthalte und langen Heilverlauf ein belastendes Therapieverfahren darstellt. Ich würde es eher als letzte Möglichkeit bei Versagen weniger eingreifender Strategien sehen.
 

Plastische Operationsverfahren

Besonders schwierige Fälle stellen die Fisteln zur Scheide hin (anovaginale oder rectovaginale Fisteln) dar. Die Schicht zwischen Enddarm und Scheide ist sehr zart, so dass man wenig „Material“ für den Verschluss der Öffnung hat. Man benötigt daher in der Regel den Einsatz von körpereigenem Gewebe, zum Beispiel Muskel-Fettgewebe vom Damm (Bulbocavernosus-Plastik) oder eines „für die Beweglichkeit verzichtbaren Muskels“  vom Bein (Gracilis-Plastik). Auch Biomaterialien tierischen Ursprungs kommen in dieser Situation zur Anwendung. Fast immer ist zum Schutz der Rekonstruktion die Anlage eines künstlichen Ausgangs notwendig, damit der Stuhlgang nicht zu einer Infektion des reparierten Gewebes führt.

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© 2017 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München
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