PILONIDAL SINUS (STEISSBEINFISTEL)

Die ersten zwei Fragen nach Diagnosestellung einer Steißbeinfistel ist immer: „Muss die Fistel operiert werden? Gibt es nicht eine Behandlungsmöglichkeit ohne Operation?“.  Ja! Nein! Ja! – Wenn Sie Ihre Steißbeinfistel loswerden wollen, bleibt nur die Operation. Ein Sinus pilonidalis ist keine gefährliche Erkrankung. Komplikationen wie „Blutvergiftung“ (Sepsis) und Entstehung eines bösartigen Tumors sind selten bis extrem selten. Die Phase der Entstehung einer Steißbeinfistel liegt bei Diagnose wahrscheinlich lange zurück. Eine Größenzunahme ist, wenn überhaupt, nur sehr langsam zu erwarten. Aber die Symptome der Blutung, Absonderung von Eiter, unangenehmen Geruch und Schmerzen wechselnder Ausprägung muss man auf Dauer nicht hinnehmen. Welchen Stellenwert haben dann überhaupt konservative Behandlungsmaßnahmen?

• Ein gering ausgeprägter Entzündungsschub kann fürs erste gelegentlich auch durch Antibiotika zur Rückbildung gebracht werden, die Fistel verschwindet dadurch freilich nicht.
• Sogenannte Zug-Salben begünstigen vielleicht die spontane Eröffnung, der Nutzen dieser Präparate ist begrenzt.
• Eine regelmäßige Rasur und Entfernung sichtbarer, loser Haare verhindert das Eindringen von zusätzlichen Haaren in den Fistelkanal und kann Symptome vermindern.
• Weiterhin empfiehlt sich eine gute Hygiene mit ein bis zweimal täglichen Ausduschen der Gesäßfalte, das vermindert die Bakteriendichte auf der Haut.
• Das gleiche gilt für die Anwendung von antiseptischen Salben, zum Beispiel Betaisodona.

Mit diesen Tipps können Sie das Niveau der Entzündung so gering wie möglich halten und Zeit gewinnen, um einen letztlich immer nötigen Eingriff zum günstigsten Zeitpunkt planen zu können. Auch schafft man damit optimale Bedingungen für die Durchführung der Operation. Nur selten wird es nötig, einen Urlaub abzusagen oder eine Prüfung zu verschieben, weil eine Steißbeinfistel diagnostiziert wurde.

Nicht selten wird eine schon länger bestehende Steißbeinfistel erst durch eine akute Entzündung auffällig. Nicht immer gibt es dafür einen offensichtlichen Grund. Häufig gehen aber Phasen längeren Sitzens voraus, wie in der Vorbereitung auf Prüfungen, bei dringenden Projekten im Büro oder nach einem Langstreckenflug. Auch ein Trauma wie eine Prellung beim Sport oder einem Sturz wird oft als möglicher Auslöser genannt. Der Fistelgang füllt sich mit Eiter, die Schwellung nimmt innerhalb von Tagen rasch zu und die Schmerzen können unerträglich sein. Man spricht von einem Steißbeinabszess.

In diesem Stadium sollte man die Behandlung auf die Beseitigung der Entzündung beschränken. Dies gelingt am besten durch eine punktuelle Eröffnung. Entgegen der weitverbreiteten Meinung lässt sich eine örtliche Betäubung der Eröffnungsstelle fast immer erfolgreich durchführen. Ein Schnitt zwischen 5 und 10 mm genügt. Die Ultraschalluntersuchung hilft bei der Auswahl der am besten geeigneten Stelle. Nach einer solchen Eröffnung ist der Patient innerhalb von ein bis 2 Tagen wieder beschwerdefrei und die eigentliche Behandlung der Fistel kann ohne Zeitdruck geplant werden. Von einer vollständigen Ausschneidung in der Akutsituation raten wir  (in Übereinstimmung mit der Leitlinie) eindeutig ab. Allgemeine Krankheitssymptome wie Fieber oder gar Kreislaufreaktionen im Rahmen einer “Blutvergiftung” (Sepsis) sind selten.

Bei geringer ausgeprägte Entzündung oder wenn eine chirurgische Eröffnung nicht verfügbar ist, kann eine Antibiotikatherapie gelegentlich auch ausreichend sein. Sogenannte Zug-Salben begünstigen vielleicht die spontane Eröffnung, der Nutzen dieser Präparate scheint mir zweifelhaft.

Das Krankheitsbild wurde erstmals 1833 von Herbert Mayo beschrieben und bekam seinen Namen Pilonidal Sinus von Hodges im Jahr 1880. Bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts herrschte die Meinung vor, daß es sich beim Pilonidalsinus um ein angeborenes Krankheitsbild handelte. Die große Zahl an Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) nach chirurgischer Entfernung führte zu dem Konzept der „radikalen Ausschneidung“ (von lat. radix = Wurzel) von immer größerer Ausdehnung.

Mittlerweile ist anerkannt, dass es sich um eine durch Haare bedingte erworbene Erkrankung handelt. Dennoch vertritt die Mehrzahl der Chirurgen weltweit immer noch die Meinung, eine großräumige Ausschneidung unter Mitnahme eines Sicherheitsabstands von gesundem Gewebe bis auf das Steißbein sei die beste Behandlungsmethode.

Dabei wird die Operationswunde offen gelassen. Nach und nach soll sich die Wunde durch Narbengewebe füllen und damit eine Heilung erreicht werden. Der Heilungsverlauf ist langwierig und störungsanfällig. Wir sehen nicht wenige Patienten, bei denen auch nach Monaten bis Jahren kein stabiler Ausheilungszustand erreicht wird. Aufwändige und teilweise schmerzhafte Wundbehandlungen belasten den Patienten. Abwesenheiten in Schule, Ausbildung und Arbeit beeinträchtigen oft die berufliche Entwicklung.

Der einfache Verschluss durch Naht in der Mittellinie führt nur selten zum Erfolg. Wundheilungsstörungen und Infektionen sind eher die Regel als die Ausnahme, so dass Fäden vorzeitig wieder entfernt werden müssen oder eine gerade verheilte Narbe wieder aufplatzt.

Wir raten daher von diesem auch in der Leitlinie Steißbeinfistel immer noch empfohlenen Verfahren ab.

Der einfache Verschluss durch Naht in der Mittellinie führt nur selten zum Erfolg. Wundheilungsstörungen und Infektionen sind eher die Regel als die Ausnahme, so dass Fäden vorzeitig wieder entfernt werden müssen oder eine gerade verheilte Narbe wieder aufplatzt. Es wurden daher verschiedene Techniken entwickelt, um eine stabile Naht durch einen sogenannten plastischen Verschluss zu erreichen. Unter einer Lappenplastik versteht man den Verschluss eines Defektes durch Gewebe, welches an einer anderen Körperstelle entnommen wurde, nicht etwa die Verwendung von Kunststoff. Für die Steißbeinfistel werden dabei vor allem die Karydakis – Plastik, die Cleft – Lift Operation nach Bascom und die Limberg – Plastik verwendet. Auch diese aufwändigen OP-Techniken können eine dauerhafte Heilung nicht garantieren und haben ihre spezifischen Komplikationsmöglichkeiten.

Die pit-picking Technik wurde 1965 von Peter Lord in London entwickelt. Größere Verbreitung erfuhr sie aber erst durch John Bascom aus Oregon, U.S.A. Das Grundprinzip besteht in der Entfernung der Eintrittspforten (eingewachsene Haarwurzeln, “Pits”) und Befreiung des Fistelgangs von Haaren und entzündlichen Material. Bei dieser ursprünglich beschriebenen Technik wird die Fistelkapsel belassen. Mit dieser Variante werden Heilungsraten bis 70 % erreicht. Um diese Ergebnisse noch zu verbessern, wurden Methoden entwickelt, den Fistelgang ohne großen Schnitt vollständig zu entfernen (Synonyme: Minimal tubuläre Fistelexzision, Fistulektomie, Sinusektomie), womit die Heilungsraten bis auf 90 % steigen. Ein anderer Ansatz ist das ausbrennen des Fistelgangs mit einer speziellen Lasersonde. Dieses ursprünglich für die Behandlung von Analfisteln vorgestellte Prinzip bezeichnet man als FiLaC (Fistula Laser Closure) oder SiLaC^® (Sinus Pilonidalis Treatment), bis zu 80 % der so behandelten Fisteln heilen ab.

Alle diese Varianten der pit-picking Technik haben ihre Berechtigung. Wir fällen die Entscheidung über das jeweilige Vorgehen zum einen abhängig von Art und Ausdehnung der Fisteln. Auch spielt es eine Rolle, ob die Präferenz des Patienten mehr auf der möglichst raschen Heilung oder mehr auf der Nachhaltigkeit der Sanierung liegt.

Wenn eine andere Operation nicht zum Erfolg geführt hat, können die Prinzipien des pit-picking auch in der Rezidivsituation angewendet werden. In unserer Praxis sind etwa 30 % der Patienten mit Steißbeinfistel schon ein oder mehrmals konventionell operiert worden. Fast immer findet sich eine Behandlungsmethode, die eine erneute Ausfallzeit aufgrund einer schmerzhaften Wunde vermeiden kann.

Fast alle Operationen führen wir in den Organismus wenig belastender, örtlicher Betäubung (Lokalanästhesie) und ambulant durch. Bei Verwendung von verdünntem Lokalanästhetikum (die aus der  ästhetischen Chirurgie bekannte Tumeszenz-Anästhesie) lassen sich auch größere Eingriffe vollkommen schmerzfrei und sicher durchführen. Vorteil dieser Betäubungsmethoden ist auch, dass auch nach dem Eingriff schmerzfreies Sitzen auf der Heimfahrt möglich ist. Das Lokalanästhetikum hat darüber hinaus eine keimtötende (bakterizide) Wirkung und trägt damit dazu bei, Infektionen zu vermeiden.

Den genauen Behandlungsablauf bei Entfernung einer Steißbeinfistel im Pilonidalsinus Zentrum München haben wir auf der Seite Behandlungsablauf und dem Merkblatt Ambulante Operation und Behandlung einer Steißbeinfistel (Sinus pilonidalis) zusammengefasst.