Ursachen, Formen, Behandlung

Schmerzen und Blutungen beim Stuhlgang

Die häufigste Ursache von Schmerzen und Blutungen beim Stuhlgang ist die Analfissur, auch Analriss oder Afterriss genannt. So bezeichnet man einen längsverlaufenden Riss in der Übergangszone der zarten Haut des Analkanals (Anoderm) zur äußeren Haut. Die Analfissur ist mit der häufigste Grund, warum Patienten einen Proktologen aufzusuchen.

Bei der Analfissur handelt es sich fast immer um eine gutartige Erkrankung, die sich gut behandeln lässt. Die genaue Häufigkeit ist nicht bekannt, denn nach einer repräsentativen Umfrage suchen 87,5 % der Menschen mit anorektalen Beschwerden nie einen Arzt auf. Frauen scheinen geringfügig häufiger betroffen.

Man unterscheidet die akute und die chronische Form. Je nach Stadium werden konservative oder operative Behandlungsmethoden angewandt.

Die chronische Analfissur ist eine häufige Ursache von Blut im Stuhl und von Schmerzen
Anatomisches Modell einer chronischen Analfissur mit Sekundärveränderungen (1 Hypertrophe Analpapille, 2 tiefe Krypte, 3 Analfissur, 4 Vorpostenfalte)

Mechanische und entzündliche Ursachen

Wie entsteht eine Analfissur?

Ursache Analfissur: Harter Stuhl

Die Schleimhaut des Analkanals kann immer dann in Mitleidenschaft gezogen werden und reißen, wenn der Bereich zu stark beansprucht wird. Eine Vielzahl von verschiedenen Umständen wie Streß, unausgewogene Ernährung oder Antibiotikabehandlungen können zum Auslöser für eine Analfissur werden wie

  • Zu harter Stuhl (Verstopfung)
  • Durchfall
  • Zu starkes Pressen beim Stuhlgang
  • Zu starke Dehnung des Bereichs (Analverkehr)

Ursache Analfissur: Kryptitis und subanodermale Fistel

Ist die Analschleimhaut (Anoderm) bereits vorgeschädigt wie bei vergrößerten Hämorrhoiden oder Entzündungen der Afterdrüsen (Kryptitis), kann es auch bei normalem Stuhlgang zu einer chronischen Wunde kommen. Diese Drüsen münden in die kleinen Taschen (Krypten, (2) in der Abbildung) am Übergang Darmschleimhaut zur Analhaut. Bei Entzündungen der Drüsen kann sich ein oberflächlicher Fistelgang unter der Analhaut bilden, der dann im Bereich der Fissur (3) aufbricht. 

Ursache Analfissur: Hoher Schließmuskeldruck?

Die Meinung, ein krankhaft erhöhter Schließmuskeldruck sei ursächlich für die Analfissur, ist unter Ärzten und in der Fachliteratur weit verbreitet. Die Assoziation von Analfissuren mit hohem Schließmuskeldruck läßt sich bei Druckmessung belegen (Sphinktermanometrie). Infolgedessen komme es zu einer Verminderung der Durchblutung, die wiederum die Heilung behindere.

Demgegenüber kann man die Muskelanspannung auch als Folge des schmerzhaften Zustandes erklären. Nur selten findet man einen hohen Schließmuskeldruck ohne zu Grunde liegende Schmerzen. Und wenn man sieht, wie stark eine Analfissur bluten kann, glaubt man auch nicht so recht an die verminderte Durchblutung.

Diese Anspannung trägt umgekehrt dazu bei, dass die Wundränder nach Abschluss des Stuhlgangs aufeinander gepresst werden. Maßnahmen zur Entspannung können also helfen, dass sich die Wunde besser reinigt und so aus der Tiefe heraus heilen kann.

Ursache Analfissur: Nach Operationen

Wundheilungsstörungen nach analen Operationen aus anderen Gründen, zum Beispiel bei Hämorrhoiden oder Analthrombose, können ebenfalls in chronischen Wunden enden, die einer spontan entstandenen chronischen Analfissur gleichen. Dies sehen wir als Argument, jeden Eingriff am Anus nur dann durchzuführen, wenn man keine (gute) therapeutische Alternative hat und der Leidensdruck des Patienten hoch ist.

Daran erkennen Sie die Erkrankung

Symptome Analfissur

Aus heiterem Himmel: Akute Analfissur

Die akute Analfissur sieht aus wie eine Schnittwunde. Typischerweise wird eine Analfissur von einem scharfen oder brennenden Schmerz beim Stuhlgang begleitet („… als wäre eine Glasscherbe im Stuhl…“). Nach dem Stuhlgang klingt dieser Schmerz meist rasch wieder ab.

Das zweite Leitsymptom sind hellrote, frische Blutungen. Die Intensität der Blutung reicht von der Blutspur am Papier bis zu dramatisch erscheinendern Blutspritzern in der Toilette. Der tatsächliche Blutverlust ist trotzdem gering und nicht  gefährlich.

Viele Patienten haben auch nur entweder eine Blutung oder Schmerzen und nicht beide Symptome. Oft klingen die Symptome auch ohne spezifische Behandlung schnell wieder ab und der erste Schreck ist schnell vergessen.

Den untersten Ausläufer der akuten Analfissur sieht man bei der Untersuchung meistens schon beim leichten Spreizen der Pobacken. Fast alle Analfissuren finden sich in der Mittellinie und 75-90 % auf der zum Steißbein gewandten Seite („6 Uhr in Steinschnittlage SSL“, d.h. bei der Untersuchung auf dem gynäkologischen Stuhl).  Patienten nehmen das Schmerzmaximum häufig zur linken Seite hin betont wahr, auch wenn die Wunde in der Mitte liegt.

Fissuren seitlich der Mittellinie („atypische Fissuren“) müssen gelegentlich auch an Infektionen, unter anderem HIV, Tuberkulose und Syphilis, an Tumore sowie an chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn denken lassen. Die Leitlinie empfiehlt in diesem Fall „eine angepasste weitere Diagnostik mit serologischen und mikrobiologischen Untersuchungen sowie eine Koloskopie mit Biopsie-Entnahme.“

Gute Zeiten, schlechte Zeiten: Chronische Analfissur

Wechseln sich Zeiten ohne Beschwerden mit Zeiten ab, in denen die Symptome erneut auftreten, ist die Erkrankung wahrscheinlich chronifiziert.

Auch wenn die Schmerzen dumpf sind, verzögert nach dem Stuhlgang auftreten und über Stunden anhalten, weist das auf die Entwicklung einer chronischen Analfissur hin. Oft berichten Patienten über eine Ausstrahlung der Schmerzen zum Steißbein hin.

Weitere Beschwerden, die sich im Verlauf entwickeln können, sind Juckreiz, anale Feuchtigkeit, Blutspuren am Toilettenpapier, Verstopfung mit unvollständiger Entleerung des Enddarms und vermehrte Blähungen.

Äußerlich sichtbare Zeichen der chronischen Analfissur sind Hautverdickungen oder Hautfalten, die man Vorpostenfalte oder Wächtermariske nennt. Manche Patienten spüren eine tastbare Verhärtung. Innerliche Wucherungen im Bereich der Analpapillen (1) bezeichnet man als hypertrophe Papillen. Diese Gewebsvermehrungen entstehen durch lokale Gewebshormone, die eigentlich der Wundheilung dienen sollen.

Bei der chronischen Analfissur sieht man im Grund der Wunde nicht selten den freiliegenden, inneren Schließmuskel.

Da diese typischen Symptome auch bei anderen proktologischen Erkrankungen wie zum Beispiel der Steißbeinfistel auftreten, ist eine genaue Diagnose der Analfissur wichtig.

Konservativ oder operativ?

Behandlung Analfissur

Trotz ungünstiger Bedingungen im Wundbereich (Darmbakterien, Enge, Feuchtigkeit, mechanische Beanspruchung) heilen 75 % der Analfissuren erstaunlicherweise meist von selbst oder mit einfachen, pflegenden Maßnahmen wie entspannenden Sitzbädern.

Wenn Schmerzen und Blutungen schnell verschwinden, vergisst der Patient die unangenehme Episode und sucht keine weitere Klärung. Nicht selten ist die Wunde nur oberflächlich geschlossen, in der Tiefe des Risses entwickelt sich durch die Kontamination mit den immer gegenwärtigen Darmbakterien jedoch eine chronische Entzündung.

Wenn die Narbe nicht stabil ist und auch bei normalem Stuhl immer wieder aufreißt, entstehen Vorpostenfalten und Wucherungen der Schleimhaut (hypertrophe Analpapille). Oft werden diese Hautläppchen für eine Hämorrhoide oder einen Polypen gehalten. Sie können beträchtliche Größe annehmen und aus dem After hervortreten. Über die Zeit kann sich die Nische mehr und mehr vertiefen, in der sich Stuhlpartikel und Bakterien festsetzen, welche die Schleimhaut weiter reizen.

Konservative Therapie

Behandlung der Analfissur ohne Operation

Wenn eine akute Analfissur noch nicht lange besteht, lässt sich eine Operation oft vermeiden. In Studien fand sich eine Heilungsrate von 43 – 87 % unter konservativer Behandlung.

Ziel ist ein nicht zu harter, aber noch geformter Stuhlgang. Bewährt haben sich in erster Linie gemahlene Flohsamenschalen (erhältlich z.B. als Fluxlon® oder Mucofalk ® in Apotheken, aber auch von verschiedensten Herstellern in Drogeriemärkten und Naturkostläden). Sie quellen bei Kontakt mit Flüssigkeiten und machen damit den harten Stuhl weicher und binden den zu flüssigen Stuhl ab.  Flohsamenschalen haben keinen Eigengeschmack. Wer sich mit der Einnahme schwer tut, kann sie in Joghurt, Milch, Sojadrinks oder Suppen einrühren oder auf Flohsamen-Kapseln zurückgreifen. Auch die fein gemahlene Zubereitung von Flosa Balance®  kann eine Alternative sein.

 Wenn die Flohsamenschalen nicht ausreichend wirken, ist Macrogol Pulver (z.B. Movicol®, Laxatan®, zahlreiche Generika-Hersteller) ein zuverlässiger Stuhl - Weichmacher.

Das Sitzbad ist ein Klassiker der proktologischen Behandlung, so daß es sich sogar als Fremdwort im Englischen als "Sitz Bath" eingebürgert hat. Es erlaubt eine schonende Reinigung und ist aufgrund der entspannenden Wirkung sehr angenehm. Badezusätze mit synthetischen Gerbstoffen (Tannolact®) oder Kamille (Kamillosan®) sollen entzündungshemmend wirken.

  • Topische Nitrate (z.B. Rectogesic®) setzen Stickstoffmonoxid (NO) frei, welches entspannend auf den inneren Schließmuskel wirkt. In einer Sammelstatistik war dieses Therapieprinzip mit 49 % Heilungsrate der Behandlung mit einem Scheinmedikament (Placebo) mit 37 % überlegen. Weitere Studien zeigten eine signifikante Verminderung der Schmerzen durch Nitratssalbe. Zu den wesentlichen Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, die nicht selten zum Abbruch der Behandlung führen. Nach Absetzen der Therapie kommt es in bis zu 50 % der Fälle zu einem Rückfall (Rezidiv) der Analfissur.
  • Kalziumantagonisten (Nifedipin, Diltiazem) wirken ebenfalls entspannend auf die glatte Muskulatur des inneren Schließmuskels und verbessern die Durchblutung. Verschiedene Rezepturen, d. h. vom Apotheker anzumischende Salbenzubereitungen, werden breit angewendet. In prospektiven Studien wurden Heilungsraten von 68 % nach 8-wöchiger Anwendung gefunden. Der Hauptvorteil dieser Substanzen gegenüber den Literaten ist die bessere Verträglichkeit. Eine Rezeptur mit Diltiazem und Lidocain ist in unserer Praxis der Standard für die primäre Behandlung der Analfissur. Auch eine andere Substanz mit ähnlichem Wirkmechanismus, Nifedipin, wird als 0,2 - 0,3 % Creme erfolgreich verwendet.
  • Levorag® Emulgel: Der Effekt dieses Klasse 1 Medizinprodukts beruht auf der Wirkung von Myoxinol, einem Pflanzenextrakt aus Hibiskus mit einem Botox ähnlichen Effekt, und Carboxymethyl Glucan, einem natürlichen Pullis der Caritas hieven mit einem immunstimulierenden Effekt. In einer Vergleichsstudie gegenüber der Diltiazemsalbe war letztere bezüglich der Schmerzbefreiung überlegen, bezüglich der Heilung gleichwertig. Vorteile werden gesehen für Patienten, die auf Diltiazem-Salbe allergisch reagiert haben.
  • Botulinumtoxin (Botox): Dieses von dem Bakterium Clostridium botulinum produzierte Nervengift blockiert die Freisetzung von Acetylcholin am präsynaptischen Nerven der neuromuskulären Endplatte. Der Effekt ist eine vorübergehende Lähmung des inneren Schließmuskels für etwa 3 Monate. Als Dosis werden 40-100 Einheiten beschrieben. Die Wirkung ist etwa vergleichbar mit den oben beschriebenen Salben, wobei 20 - 30 Units Botox® äquivalent zu 60 - 90 Units Dysport® seien. Es werden Heilungsraten bis 75 % bei einer Rezidivrate bis 53 % (in einer spanischen Studie mit 100 Patienten über 3 Jahre) angegeben. Die Anwendung wird limitiert durch den hohen Preis bei fehlender Kostenübernahme durch gesetzliche Krankenversicherungen und Unsicherheiten bezüglich der optimalen Dosis. Zu hohe Dosen führen zu Inkontinenz, zu niedrige Dosen helfen nicht. Wir selbst haben mit diesem Medikament keine Erfahrung. Insgesamt hat sich die Euphorie in der Fachwelt bezüglich dieser Behandlungsmöglichkeit in den letzten Jahren wieder etwas gelegt.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die genannten Medikamente in zahlreichen Studien bzgl. Schmerzsituation, Heilungsrate und Rezidivrate der alleinigen Stuhlregulation und analen Pflege überlegen zu sein scheinen. Signifikante Unterschiede zwischen den Vertretern dieser Gruppe ließen sich nicht nachweisen.

Diese Seiten werden sehr häufig eingesetzt, gerade in den akut schmerzhaften Phasen können sie eine gute Linderung der Beschwerden bewirken. Zu den  bekanntesten Vertretern dieser Gattung gehören DoloPosterine®, Posterisan akut®, Factu akut® und Haenal® akut. Zur Heilung tragen diese Präparate wenig bis nichts bei.

Bekannt ist der Einsatz von Laserlicht seit langem bei typischen Problemwunden wie dem diabetischen Fuß und dem Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris) bei Venenleiden.

Eine Vielzahl zellulärer Wirkmechanismen wurde experimentell nachgewiesen: Entzündungshemmung, Stimulation von Wachstumsfaktoren, Verbesserung der Bindegewebsstabilität sowie der Mikrozirkulation und der zellulären Stoffwechselaktivität. Es liegt daher nahe, dass durch diese Mechanismen auch die Heilung einer Analfissur gefördert werden kann.

Die LLLT ist eine bei der Analfissur noch nicht systematisch untersuchte Behandlungsmodalität, die wir uns aus der Wundbehandlung bei anderen Indikationen abgeschaut haben. Sie ist schmerzfrei und nicht invasiv und führt bei der Mehrzahl der bisher behandelten Patienten zumindest zu vorübergehender Beschwerdefreiheit. Langzeituntersuchungen haben wir nicht gemacht. Aufgrund der dünnen Datenlage ist diese Behandlungsmodalität nicht als Kassenleistung anerkannt. Üblicherweise führen wir fünf Behandlungen à 40 € durch. Diese Behandlung sehe ich als Alternative, wenn die bewährte Therapie mit Salbe und Stuhlregulation nicht ausreichend hilft.

Wann operieren, und wie?

Operationen bei chronischer Analfissur

Wann sollte man bei der Analfissur an eine Operation denken? Die statistischen Chancen auf eine Heilung unter konservativer Therapie sind sehr gering, wenn

  • eine konservative Behandlung mit Stuhlregulierung und einer der genannten Salben konsequent über 8 Wochen durchgeführt wurde, ohne dass eine nachhaltige Heilung eingetreten ist
  • sehr starke Schmerzen bestehen, die erst verzögert nach dem Stuhlgang auftreten und dann über Stunden oder sogar den ganzen Tag anhalten
  • die Häufigkeit oder Intensität von Blutungen über die Zeit zunehmen
  • dauernde oder wiederkehrende Beschwerden über ein halbes Jahr oder länger  vorkommen
  • Wenn es Sekundärveränderungen gibt: Vorpostenfalte, hypertrophe Analpapille

Die Chance auf eine Heilung ohne Operation sinkt auf Null, wenn sich die Entzündung im Grund der Fissur durch den Analrand durchgearbeitet hat, sodass eine Fistel entstanden ist. Auch die schon von Miles 1919 beschriebenen („pecten band“) und durch aktuelle Untersuchungen bestätigten Vernarbungen am und im Schließmuskel behindern Elastizität und Heilung.

Ein weiteres wichtiges, wenn nicht das wichtigste Kriterium für die Entscheidung zu einer Operation ist der subjektive Leidensdruck des Patienten. Wenn Sie vor jedem Stuhlgang schon Angst haben und am liebsten überhaupt nicht mehr auf die Toilette gehen würden, wird man sich leichter zu einer Operation entscheiden als wenn Sie mit Salbe und Stuhlregulation gut klarkommen.

Selten kann auch einmal ein Grund für eine Operation daraus resultieren, dass man sich bezüglich der Gutartigkeit der sichtbaren Veränderungen unsicher ist und eine Entfernung zur feingeweblichen Untersuchung notwendig ist.

Ausschneidung der Analfissur (Fissurektomie nach Gabriel)

Die sogenannte Fissurektomie hat den Zweck, eine tiefe Wunde zu einer flachen zu machen und jede Art von Taschen- oder Nischenbildung zu beseitigen. Störende Vernarbungen können sparsam abgetragen und die Elastizität des Anus damit verbessert werden.

Dann kann die Wunde aus der Tiefe heraus heilen und eine langfristige Beschwerdefreiheit ist zu erwarten. Dieser Eingriff wird immer in Narkose durchgeführt, um eine manchmal gleichzeitig oder infolge der Analfissur entstandene Analfistel nicht zu übersehen. Die meisten Chirurgen für diese Operation mit dem elektrischen Skalpell durch, um die in der Analregion ausgeprägte Blutungsneigung zu vermeiden.

Laser Fissurektomie

Die Operation mit dem Dioden – Laser (980 nm Intros Lina oder 1479 nm Biolitec Ceralas) hat gegenüber der Standardoperation eine Reihe von Vorteilen.

  • Gewebesschonung: es findet kein Stromfluss durch das Gewebe statt und der thermische Kollateralschaden, also die Beeinträchtigung des benachbarten Gewebes durch Hitze ist deutlich geringer als beim Elektroskalpell
  • Präzision: Laserenergie wirkt sehr fokussiert und erlaubt damit eine unerreichte Genauigkeit in der Schnittführung. Dadurch, dass kleinere Blutungen automatisch gestillt werden, hat der Operateur die  Optimale Sicht auf das Behandlungsfeld.
  • Förderung der Wundheilung: Die heilungsfördernde Stimulation des umgebenden Gewebes vergleichbar des Effektes bei der LLLT durch das Laserlicht ist eine „erwünschte Nebenwirkung“ der Laserchirurgie

Sie wollen es genauer wissen? Lesen Sie weiter auf unserer Seite über die Laser Fissurektomie

Durchtrennung des inneren Schließmuskels (laterale Sphinkterotomie)

Bei dieser Operation wird der innere Schließmuskelring seitlich („lateral“) durchtrennt. Man unterscheidet die offene Sphinkterotomie, bei der die entsprechende Schließmuskelfunktion zunächst freigelegt wird, von der geschlossenen Sphinkterotomie, bei der die Durchtrennung ohne direkte Sicht nur gesteuert durch den tastenden Finger erfolgt.

Eine amerikanische Übersichtsarbeit aus 2018 bezeichnet die laterale Sphinkterotomie als Goldstandard in der Behandlung der chronischen Analfissur. Als Begründung für diese Auffassung wird die hohe Heilungsrate von 95 %  aufgeführt. Gleichzeitig wird eine Einschränkung der Kontrolle für Darmgase (Inkontinenz für Flatus) und Flüssigkeit (Soiling) und für Stuhl von 1% bei einer Fallzahl in der Studie von 4500 Patienten genannt. Andere Untersucher fanden bei bis zu 60 % Inkontinenzen unterschiedlichen Ausmaßes. 

In Übereinstimmung mit der aktuellen deutschen Leitlinie Analfissur kann ich diese Meinung nicht teilen. Die Rate an Inkontinenzen,  die mit längerer Beobachtungsdauer, d. h. älter werdenden Patienten, wahrscheinlich sogar noch zunehmen wird, sehe ich als inakzeptabel an und führe diese Operation daher nicht durch.

Ausschneidung der Fissur und Deckung mit lokalem Verschiebelappen (Advance-Flap)

Unter einem Lappen versteht man in der rekonstruktiven Chirurgie

CO2-Laser Vaporisation und Behandlung des Fissurgrundes und Schließmuskel mit dem fraktionierten ("Rejuvenation") Laser

Eine Publikation aus dem Iran von Esfahani beschreibt das Abtragen der Sekundärveränderungen mit dem ablativen CO2 Laser und die Behandlung der Wundfläche mit dem fraktionierten Laser. Diese Modalität verwendet man in der ästhetischen Laserchirurgie zur Hautstraffung. Die Autoren postulieren eine LLLT-ähnliche Wirkung auf die Wundheilung. Schmerzen, Blutungen und Juckreiz wurden durch diese Behandlung signifikant vermindert mit sehr guter Patienten Zufriedenheit. Inkontinenz oder Rezidive wurden nicht beschrieben.

Analfissur: Fachliteratur

  1. Alver, O., Ersoy, Y., Aydemir, I., Erguney, S., Teksoz, S., Apaydin, B., & Ertem, M. (2008). Use of “House” Advancement Flap in Anorectal Diseases. World Journal of Surgery, 32(10), 2281-2286.
  2. Antropoli, C., Perrotti, P., Rubino, M., Martino, A., Stefano, G., Migliore, G., Antropoli, M., & Piazza, P. (2005). Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures. Diseases of the Colon & Rectum, 42(8), 1011-1015.
  3. Arroyo, A., Perez, F., Serrano, P., Candela, F., & Calpena, R. (2004). Long-term results of botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: prospective clinical and manometric study. International Journal of Colorectal Disease, 20(3), 267-271.
  4. Boland, P. A., Kelly, M. E., Donlon, N. E., Bolger, J. C., Larkin, J. O., Mehigan, B. J., & McCormick, P. H. (2020). Management options for chronic anal fissure: a systematic review of randomised controlled trials. International journal of colorectal disease, 35(10), 1807–1815.
  5. Brisinda, G., Vanella, S., Crocco, A., & Maria, G. (2012). Type A botulinum toxin treatment for chronic anal fissure. International Journal of Colorectal Disease, 27(11), 1543-1545.
  6. (1869). On Anal Fissure. The British and Foreign Medico-Chirurgical Review, 44(87), 178-180.
  7. Carlson, N., Theal, R., & Marshall, R. (2013). Anal fissure. Evidence-Based Practice, 16(1)
  8. Esfahani, M., Madani, G., & Madhkhan, S. (2015). A novel method of anal fissure laser surgery: a pilot study. Lasers in Medical Science, 30(6), 1711-1717.
  9. Garg, P. (2020). Anal fistula associated with anal fissure. Techniques in Coloproctology, 24(7), 785-785.
  10. Halahakoon, V., & Pitt, J. (2014). Anal advancement flap and botulinum toxin A (BT) for chronic anal fissure (CAF). International Journal of Colorectal Disease, 29(9), 1175-1177.
  11. Hopkins JT, McLoda TA, Seegmiller JG, David Baxter G. Low-Level Laser Therapy Facilitates Superficial Wound Healing in Humans: A Triple-Blind, Sham-Controlled Study. J Athl Train. 2004 Sep;39(3):223-229. PMID: 15496990; PMCID: PMC522143.
  12. Kirsch, J. (2004). Anal fissure. Wiener Medizinische Wochenschrift, 154(4), 69-72.
  13. Lu, Y., Kwaan, M., & Lin, A. (2021). Diagnosis and Treatment of Anal Fissures in 2021. JAMA, 325(7), 688-689.
  14. Miles W.E. (1919): Observations upon internal piles. Surg. Gynecol. Obstet. 1919 (29), 497-502 (zitiert nach Rozwadowski, J.)
  15. Mortensen, N. (2000). Nifedipine for treatment of anal fissures. Diseases of the Colon & Rectum, 43(3), 430–431-430&ndash-ndash;431-430–431.
  16. (2007). Anal Fissure. Colorectal Website Review. Diseases of the Colon & Rectum, 50(8), 1280-1284.
  17. Nelson, R. L., Thomas, K., Morgan, J., & Jones, A. (2012). Non surgical therapy for anal fissure. The Cochrane database of systematic reviews, 2012(2), CD003431.
  18. Nordholm-Carstensen, A., Perregaard, H., Wahlstrøm, K., Hagen, K., Hougaard, H., & Krarup, P. (2020). Treatment of chronic anal fissure: a feasibility study on Levorag® Emulgel versus Diltiazem gel 2%. International Journal of Colorectal Disease, 35(4), 615-621.
  19. Perrotti, P., Bove, A., Antropoli, C., Molino, D., Antropoli, M., Balzano, A., De Stefano, G., & Attena, F. (2004). Topical Nifedipine With Lidocaine Ointment vs. Active Control for Treatment of Chronic Anal Fissure. Diseases of the Colon & Rectum, 45(11), 1468-1475.
  20. Piazza, P. (1999). Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures Preliminary results of a multicenter study. Diseases of the Colon & Rectum, 42(8), 1011
  21. Rozwadowski, J. (1989). Histopathology of the internal anal sphincter in chronic anal fissure. Diseases of the Colon & Rectum, 32(8), 680–683-680
  22. Schouten, W., Briel, J., Auwerda, J., & de Graaf, E. (1996). Ischaemic nature of anal fissure. British Journal of Surgery, 83(1), 63-65.
  23. Steinhagen, E. (2018). Anal Fissure. Diseases of the Colon & Rectum, 61(3), 293-297.
  24. Sugerman, D. (2014). Anal Fissure. JAMA, 311(11), 1171-1171.
  25. Susmallian, S. (2003). Topical Nifedipine vs. Topical Glyceryl Trinitrate for Treatment of Chronic Anal Fissure. Diseases of the Colon & Rectum, 46(6), 805–808

DR. BERNHARD HOFER & KOLLEGEN

Fachärzte für Chirurgie, Proktologie

Brienner Str. 13, D-80333 München

© 2021 Proktologische Praxis München